护理病历的书写格式是什么？

导读：" 护理病历是护理工作中非常重要的一部分，它记录了每一位患者的病情、护理措施和效果等信息。正确的书写格式对于保证病历的准确性和可读性非常重要。下面是关于护理病历书写格式的一些解决方案：。1.标题-病历的标题应包含患者姓名、年龄、性别和住院号等基本信息，便"

　　护理病历是护理工作中非常重要的一部分，它记录了每一位患者的病情、护理措施和效果等信息。

　　正确的书写格式对于保证病历的准确性和可读性非常重要。

　　下面是关于护理病历书写格式的一些解决方案：。

1.标题

　　-病历的标题应包含患者姓名、年龄、性别和住院号等基本信息，便于查找和辨识。

　　-标题应居中书写，字体要清晰易读，可以使用加粗或加大字号以突出重要信息。

2.病历编号

　　-每张病历都应有唯一的编号，以便于归档和查找。

　　-病历编号应放在标题的右上角或者右下角，方便查找时快速定位。

3.日期和时间

　　-对于每一天的病历，应明确记录日期和时间，以便追踪和分析病情变化。

　　-日期和时间应放在病历正文的最上方，格式可以为“YYYY年MM月DD日HH:MM”。

4.病情描述

　　-病情描述部分应详细记录患者的主诉、病史和体征等重要信息。

　　-可以按照系统或部位将病情描述分段，以便整理和查找。

5.护理措施

　　-护理措施部分应详细记录护理人员为患者采取的各项措施。

　　-可以按照时间顺序将护理措施分条列出，如“08:00给予口服药物，09:00量体温，10:00更换敷料”等。

6.护理效果

　　-护理效果部分应记录护理措施的效果和患者的病情变化。

　　-可以具体描述患者的症状改善情况、体征变化以及相关的实验室检查结果等。

7.签名和时间

　　-病历的最后应有护理人员的签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。

　　-签名应清晰易读，应放在病历正文的末尾。

　　通过以上的解决方案，我们可以确保护理病历的书写格式规范、准确、易读，提高护理工作的质量和效率。同时也便于不同护理人员之间的交流和协作，为患者提供更好的护理服务。

护理记录单书写规范

为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

　　1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

　　2.护理文书应由在本医疗机构注册的执悔指磨业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

　　3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危逗悉重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

　　3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

　　（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

　　（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。

　　（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

　　（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

　　4.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。

　　5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

　　6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当碧斗班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象

　　8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

拓展资料：

护理文书记录的意义：

　　1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。

　　3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

　　4.医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

参考资料：护理文书-百度百科

护理文书书写规范

护理文书书写规范如下：

　　1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

　　2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

　　3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

　　当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

　　不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

　　4、护理文书记录吵老按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

　　5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

　　修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

　　保持原记录清楚可辨。

　　6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

　　7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

　　8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

　　9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）历好医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）。

　　其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医肢碰铅嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

　　10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

　　11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

病历书写规范——临床护理记录单的书写要求

　　临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。

　　1.记录内容及要求

　　　　根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。

　　记录必须及时、准确、真实、完善。

　　内容简明扼要，医学术语应用确切。

　　字迹清楚端正，不得涂改。

　　眉栏扩页数必须填写完整。

　　2.记录方法

　　　　（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。

　　晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。

　　晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。

　　　　（2）白班于下午6时做出入量宴配小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。

　　　　（3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。

　　　　（4）病人出院后应将临床护理记录单归病答祥庆案内。

　　　　（5）出入液量记录：清握某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。

　　　　每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。

　　为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。

　　固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量（见附录3）。

　　　　每日排出量：包括粪便量和尿量。

　　对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。

　　对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。

　　　　床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。

怎样写一份完整的护理病历

　　1、书写整体护理病历的意义2、整体护理病历的内容整体护理病历包括三部分内容；(1)入院病人评估表(即护理病历首页)这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

　　入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。

　　生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

　　病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

　　以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。

　　由当班责任护士完成。

　　(2)护理记录单(PIO)书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

　　记录完另起一行右首签全名。

　　护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

　　交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

　　记录过程中要体现病人心身方面的变化并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

　　另外，要体现护理查房。

　　比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。

　　有关病人的护理内容要记录。

　　护理记录单要前后呼应即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。

　　出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。

　　这样护理记录有始有终，才显得完善。

　　护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。

　　(3)出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。

　　出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

　　3、书写护理病历相关注意尘旁锋事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

　　（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。

　　（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

　　(3)出院指导同医启锋疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。

　　出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

　　尽量具体化，不要只写原则性的文宇。

　　要因人而异。

　　不能千篇一律或模式化。

　　3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，派晌保证病历质量。

　　（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。

　　（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

护理实习病历怎么写

一、基本要求

　　1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文桥雹件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。

　　2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进行记录。

　　3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

　　4．护理病历书写应当使用中文敏喊帆和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

　　实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

　　进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执渗链业的带教护士审阅、修改并签名。