病历书写基本规范规定了什么？

导读：" 病历书写是医生在诊疗过程中记录患者病情和医疗情况的重要工作。良好的病历书写能够确保医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗提供有力的支持。为了规范病历书写，医疗行业制定了一些基本规范。下面是关于病历书写基本规范所规定的内容：。一、患者信息的记录：1."

　　病历书写是医生在诊疗过程中记录患者病情和医疗情况的重要工作。

　　良好的病历书写能够确保医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗提供有力的支持。

　　为了规范病历书写，医疗行业制定了一些基本规范。

　　下面是关于病历书写基本规范所规定的内容：。

一、患者信息的记录：

1.患者姓名和性别

2.年龄和出生日期

3.联系方式

4.就诊日期和时间

二、主诉和现病史的描述：

　　1.患者的主诉应详细描述，包括症状的起始时间、持续时间、发展过程等。

　　2.现病史的描述应详细、客观，包括症状的性质、程度、伴随症状等。

三、既往史和家族史的记录：

　　1.既往疾病史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。

　　2.个人史：包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等。

　　3.家族史：患者的家族成员是否有遗传疾病或其他相关疾病。

四、体格检查的记录：

　　1.患者的一般情况：包括体重、身高、体温等。

　　2.各系统的检查：根据患者的症状和需要，对相关系统进行详细检查。

五、辅助检查结果的记录：

　　1.化验结果：包括血常规、尿常规、生化检查等。

　　2.影像学检查结果：如X光片、CT、MRI等。

六、诊断和治疗计划的制定：

　　1.根据患者的病情，医生应明确诊断并提供相应的治疗方案。

　　2.治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。

七、随访和复查记录：

　　1.随访记录：包括患者的病情变化、治疗效果等。

　　2.复查记录：包括患者的复查结果、复查日期等。

总结：

　　病历书写的基本规范对于医生来说非常重要，它能够确保医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗提供有力的支持。医生应严格遵守病历书写的基本规范，以提高医疗质量，保障患者的权益。

病历书写基本要求包括

法律分析：病历书写应遵循以下基本要求：

　　(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

　　(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

　　(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

　　(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

　　译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

　　药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

　　(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。

　　(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

　　(7)度量单位必须用法定计量单位。

　　(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级银悄医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

　　修改和签名一律用红墨水笔。

　　修改过多(每页5处以上)应及时重抄。

　　(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

　　(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

　　住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。

　　上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。

法律依据：《病历书写基本规范》

　　第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条病历书写应当客观、全面、空销真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　第七条病历斗搏游书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

　　不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

病例书写基本规范是什么?

病历书写基本规范：

　　1、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

　　2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　3、病历书写应当使用中文和医学术语。

　　通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。

　　团锋。

　　4、病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

　　5、并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。

　　实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。

　　进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

　　6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。

　　7、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　8、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等)，应当由患者本人指正签署同意书。

　　患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字;为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署塌逗晌同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写基本要求6个

　　病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、客观

　　是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来槐败肆的内容。

2、真实

　　是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。

3、准确

　　是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本铅轿次患病有关的内容，并进行加工和提炼。

4、及时

　　是医务人员在规定的时间内完成相应病历内容的书写。

5、完整

　　是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。

6、规范

　　是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病枯搏历。

病历书写的重要性

　　病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，有必要重视关于病历的书写。

　　书写病历是临床实践中十分重要的工作。

　　书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

　　病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

病历书写规范是什么?

病历书写规范如下：

　　1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规模空轿范。

　　4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可旦肆以使用外文。

病历的作用

　　1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资亏首料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。

　　2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。

病历书写的要求有哪些?

　　　①病历书写总的要求是客观、真实、准确、及时、完整和规范。

　　　　②病历书孝陵裂写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　　　③病历书写还应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　　　④病例书写过程中出现错字的，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　　　⑤上级医务人员有审查修改下级医务人员书写书写的病历责任。

　　　　⑥实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当汪迹经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　　　⑦进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　　　⑧病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　　　⑨对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

　　　　⑩患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患巧闭者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。

新病历书写基本规范的内容简介

　　《新病历书写基本规范》的《规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　同时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨袜灶搭，并注明修改时间，由修改人签名。

　　不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

　　医嘱不得涂改。

　　需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

　　为了尊重患者的知情权，《规范》明确提出，对需要取得患者书面同意才可以进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人告拿员签字；同时，辩胡规范也人性化地提出，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可以由医院代病人签署知情同意书。