怀孕病历怎样填写？

导读：" 怀孕期间，准妈妈需要填写怀孕病历，以记录孕期的健康状况和医疗情况。怀孕病历是医生和孕妇之间沟通的重要工具，它对于监测孕妇的健康、了解胎儿的发育情况以及及时发现并处理可能出现的问题都起着至关重要的作用。下面是关于怀孕病历如何填写的一些建议：。1.填写基本信"

　　怀孕期间，准妈妈需要填写怀孕病历，以记录孕期的健康状况和医疗情况。

　　怀孕病历是医生和孕妇之间沟通的重要工具，它对于监测孕妇的健康、了解胎儿的发育情况以及及时发现并处理可能出现的问题都起着至关重要的作用。

　　下面是关于怀孕病历如何填写的一些建议：。

1.填写基本信息：

　　-姓名：准妈妈的全名。

　　-年龄：准妈妈的年龄，这对于医生了解孕妇的健康状况很重要。

　　-联系方式：包括电话号码、家庭住址等联系方式，以便医生随时与孕妇联系。

　　-孕周：填写当前的孕周，医生可以根据此信息判断胎儿的发育情况。

2.填写孕前身体状况：

　　-孕前体重：填写孕前的体重，医生可以根据体重的变化判断孕妇的营养状况。

　　-孕前疾病：填写孕前是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否有家族病史。

　　-孕前用药：填写孕前是否有使用药物，包括处方药和非处方药，医生可以根据这些信息评估孕妇的用药安全性。

3.填写孕期健康状况：

　　-体重变化：填写孕期的体重变化情况，医生可以根据体重的增减判断孕妇的营养摄入是否充足。

　　-血压变化：填写孕期的血压变化情况，医生可以及时发现和处理孕妇的高血压问题。

　　-孕期症状：填写孕期出现的症状，如恶心、呕吐、头痛等，医生可以根据这些症状判断孕妇的身体状况。

4.填写产前检查情况：

　　-超声检查：填写孕期进行的超声检查次数和结果，医生可以根据超声检查结果判断胎儿的发育情况。

　　-血液检查：填写孕期进行的血液检查项目和结果，如血型、血红蛋白水平等，医生可以根据血液检查结果评估孕妇的健康状况。

　　-尿液检查：填写孕期进行的尿液检查项目和结果，如尿蛋白、尿糖等，医生可以根据尿液检查结果评估孕妇的肾功能和糖代谢情况。

5.填写孕期医疗记录：

　　-医院就诊：填写孕期就诊的医院、科室和医生的信息，以及就诊的原因和结果。

　　-用药记录：填写孕期使用的药物和剂量，包括处方药和非处方药，医生可以根据用药记录评估孕妇的用药安全性。

　　-检查记录：填写孕期进行的其他检查项目和结果，如心电图、血糖监测等，医生可以根据检查记录评估孕妇的健康状况。

　　填写怀孕病历时，准妈妈需要尽量详细和准确地提供相关信息，以便医生能够全面了解孕妇的健康状况和胎儿的发育情况。

　　同时，准妈妈在填写病历时也要注意保护个人隐私，确保病历的机密性。

　　医生会根据怀孕病历的内容制定适合孕妇的产前保健计划，并及时发现和处理可能出现的问题，以保证母婴的健康和安全。

生育史的记录格式是怎么样的?

内容如下：

　　生育史包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺枯厅序表示。如足月1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录为1-0-1-1，临床上常简称为“足、早、流、存”，并用阿拉伯数字的方式依顺序记录；也有的缩减为仅选用孕2产1（G2P1）来记没数隐录表示的。

　　生育史是有助于妇产科疾病诊断和对判断本次分娩方式有重要意义的病史，生育史就是病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄、人工流产或自然流产的次数、有无早产或死产等，男性病人应记述有无生殖系统疾病。

根据《病历书写基本规范》管理规定：

　　第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。

　　第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

　　第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或毕首者配备专职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　第四条在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门诊病历档案的，其门诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

　　第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

产科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

1.妊娠情况

　　　　现在妊娠的情况，早、坦唯中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。

　　2.月经、婚姻、过去妊娠及生育史

　　　　同妇科病历。

　　3.过去史

　　　　有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史仿信裤。

　　4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

　　备简5.家族史

　　　　有无遗传性疾病。

　　6.诊断

　　应包括：

　　　　（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

　　　　（2）妊娠并发症。

　　　　（3）妊娠合并其他内、外科疾病。

　　　　（4）其他诊断。

　　7.产程图

　　　　产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。