如何正确撰写病例？

导读：" 如何正确撰写病例？1.病例撰写的重要性-病例是医学领域中重要的记录和交流工具，能够提供临床医生和研究人员对患者病情的全面了解。-正确撰写病例能够帮助医生与同行进行有效的沟通和合作，促进临床研究和医学进步。2.病例撰写的基本结构-病例报告的标题应简明扼要"

如何正确撰写病例？

1.病例撰写的重要性

　　-病例是医学领域中重要的记录和交流工具，能够提供临床医生和研究人员对患者病情的全面了解。

　　-正确撰写病例能够帮助医生与同行进行有效的沟通和合作，促进临床研究和医学进步。

2.病例撰写的基本结构

　　-病例报告的标题应简明扼要，包括患者的基本信息（如年龄、性别）和主要症状。

　　-引言部分应描述患者就诊的背景和目的，说明为什么选择该病例作为报告对象。

　　-病史部分应详细描述患者的病史，包括既往疾病、家族病史、用药情况等。

　　-临床检查部分应描述患者的体格检查、实验室检查和影像学检查结果。

　　-诊断部分应根据病史和检查结果，提供医生对患者病情的诊断和鉴别诊断。

　　-讨论部分应对患者的病情进行分析和解释，讨论可能的病因、治疗方案和预后。

3.病例撰写的注意事项

　　-保护患者隐私是撰写病例的首要原则，应尽量避免透露个人身份和敏感信息。

　　-使用简洁明了的语言和术语，避免使用过多的缩略词和专业术语，以确保读者能够理解。

　　-附上相关的病例图片、实验室报告和影像学片，以便读者更好地了解病情。

　　-在撰写过程中，要保持客观和中立的态度，避免主观判断和过度解读。

4.病例撰写的举例说明

　　-以一名患有高血压的中年男性为例，标题可以是“一例中年男性高血压患者的临床特点和治疗方案”。

　　-引言部分可以描述高血压作为一种常见疾病的背景和影响，阐明为何选择该病例进行报告。

　　-病史部分可以详细描述患者的高血压病史、家族病史和既往用药情况。

　　-临床检查部分可以描述患者的血压、心脏听诊和血液检查结果。

　　-诊断部分可以提供医生对患者高血压的诊断和鉴别诊断，如原发性高血压和继发性高血压。

　　-讨论部分可以分析高血压的病因、治疗方案和预后，介绍常用的降压药物和生活调整建议。

总结：

　　病例撰写是医学领域中重要的记录和交流工具，需要遵循一定的结构和注意事项。

　　正确的撰写病例能够促进医学进步和临床研究，提高临床医生之间的沟通和合作效率。

　　在撰写过程中，应保护患者隐私，使用简洁明了的语言和术语，并保持客观和中立的态度。

　　通过举例说明，我们可以更好地理解病例撰写的步骤和要点。

病例书写基本规范

　　1、第一条——病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历缓卖。

　　2、第二条——病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　3、第三条——病笑枝历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　4、第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　5、第五条——病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　6、第六条——病历书写应规范使用医学术语，文字工整扰升逗，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　7、第七条——病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

自己如何写病历

问题一：如何写好病历？写病例要注意以下方面：

1.要客观真实

　　首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

　　最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要弯锋进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式

　　另一方面，客观意味着不能曲解事实。

　　容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。

　　保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

　　另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2.要具体详细

　　这影响到每一个环节。

　　再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。

　　在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。

　　不相信再看下面这个。

　　以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。

　　对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被埋拦晌遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。

　　另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

　　到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。

　　跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

　　用药治疗经过也一样。首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

　　最后，每个科都有标准模板以外的内容衡烂，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3.要高度提炼

　　太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。

　　有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。

　　如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。

　　这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超......>>。

　　问题二：完整病例怎么写病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

　　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　问题三：个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生，让他帮你写一份申请给医院病案室，复印一份你的病例资料给你，这个比较简单，通常弄好医生会给你，只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室，根据自己住院时的病例号（或病案号）调取你的病例，在病案室打印带走，这个要自己拍腿哦。

　　问题四：假病历怎么写病历分住院病历和门诊病历，不知道你要写哪种，如果是门诊病历就简单了，找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成，过住院病历，劝你别弄了，没戏，如果不信去医院厕所墙上贴的，上当一次就知道了。

病例本怎么写?

问题一：门诊病历怎么写门诊病历

【要求】

　　病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。

　　如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

　　初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

　　门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格检喊者查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

2.复诊格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

实验室检查及其他特殊检查结果

　　初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

　　3．门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科：1994年3月20日

　　阵发性咳嗽半月。

　　半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

　　既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

　　体格检查：BP128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性音，未闻及湿性音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

　　血常规：Hb120g/L,WBC11.0×109/L,N0.8,L0.2。

　　初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：(1)胸片

(2)交沙霉素0.2t.i.d×3

(3)复方甘草糖浆10mLt.i.d×3

医师签名：×××

复诊示例

内科：1994年3月25日

　　经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

　　体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿音。

　　胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Mlt.i.d×3

（2）交沙霉素0.2t.i.d×3

医师签名：×××

问题二：胃炎病历本怎么写？主诉:反复腹胀，腹痛半年，加重1周

　　现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。

　　自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。

既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史

　　基本按这样就差不多，樱竖要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多

问题三：病例怎么写200分第一节病案脊渗大书写的一般要求及注意点

　　1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。

　　有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。

　　入院病历不可代替入院记录。

　　在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

　　2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

　　所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

　　各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

　　患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。

　　对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

　　所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

　　3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

　　所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

　　在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

　　属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

　　由他科转入者应写转入。

　　由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

　　4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

　　如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

　　大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

　　5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

　　6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

问题四：谁知道痛经的病例怎么写要标准的就是病例本上那种比较急谢谢了主诉：腹部疼痛

现病史：该患于****无明显诱因突发腹部疼

既往史：痛经多年

体格检查：腹部无压痛及反跳痛

诊断：痛经

处置：热敷，卧床休息，益母草

　　问题五：完整病例怎么写病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

　　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

问题六：病历摘要怎么写跟地方医疗单位一样的

病例书写基本规范是什么?

病历的基本要求：

　　通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按哪基照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者顷缓握本人签署同意书。

　　患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机雀庆构负责人或者被授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病例书写规范,主诉字数包括标点吗?

　　《诊断学》中提到“主诉不宜过长,20字左右为宜”关于病历书写的参考书籍和论文中都提到主诉一般不超过20个字，20个字数应当包括标点符号在内。