中医师病例：中医住院病历书写格式有规定吗？

导读：" 中医住院病历书写格式是非常重要的，它直接关系到医生对患者的了解和诊断治疗的准确性。那么中医住院病历书写格式有规定吗？下面是一些关于中医住院病历书写格式的解决方案：1.标题：病历主题应明确，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。2.病史：详细记录患者的主诉、现"

　　中医住院病历书写格式是非常重要的，它直接关系到医生对患者的了解和诊断治疗的准确性。那么中医住院病历书写格式有规定吗？下面是一些关于中医住院病历书写格式的解决方案：

　　1.标题：病历主题应明确，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

　　2.病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，以便医生全面了解患者的病情。

　　3.体格检查：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、头颈、胸部、腹部等部位的检查结果。

　　4.辨证施治：根据中医的辨证施治理论，详细记录患者的辨证信息，包括舌苔、脉象、症状等，以及针灸、中药等治疗方案。

　　5.治疗过程：记录患者的治疗过程，包括用药、针灸等治疗方法和效果，以及对患者的观察和评估。

　　6.医嘱：记录医生对患者的医嘱，包括用药、饮食、活动等方面的建议，以及出院或转院的安排。

　　通过以上的解决方案，可以使中医住院病历书写格式更加规范和详细，方便医生对患者的了解和诊断治疗的准确性。同时，也有助于提高医疗质量和患者满意度。

12年中医执业医师诊断学辅导:病案书写格式

三、中医病案的书写格式

（一）门诊病案

　　由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：

门诊首次病案书写格式及内容

姓名性别

年龄职业

工作单位就诊时间

问诊：

主诉：

病史：

望、闻、切诊：

辨症分析：

诊断：（病名后的括号内写证型）

治法

方药：（方名、药味及剂量）

医嘱：

医师签全名：

年月日

（二）住院病案

住院病案格式的内容和要求

住院号

姓名性别

年龄婚否

民族籍贯

职业工作单位

家庭住址入院日期

病史陈述者病史采集时间

发病节气家属姓名

电话梁陪号码

（1）问诊

　　①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

　　②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。

　　③既往史：了解过去的健康和患病情况。

　　④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。

　　⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

（2）望诊：

①全身：

　　神：神志是否清醒，精神如何。

　　色：指气色。

　　面色是否正常，有无病色。

　　如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。

　　形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。

　　②分部：舌象：应详细描述。

　　描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。

　　排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）闻诊

　　①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

　　②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。

（4）切诊

　　①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。

　　②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。

　　（5）专科应有的检查，如外神瞎科，五官科等检查。

（6）四诊摘要

（7）辨证分析

（8）诊断：

中医病名（证型）

西医病名

（9）治疗计划

①治则

　　②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。

③调护

实习医师

住游渣空院医师（签全名）

主治医师

年月日

怎样书写中医内科住院病历

　　中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健碧返等项工作不可缺少的科学资料。

　　历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。

　　继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。

　　但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。

　　为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。

　　会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。

　　笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。

　　一、中医病历书写的一般要求(一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语。

　　(二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。

　　要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。

　　(三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑裂慧启、八纲、六经等辨证肆如纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。

　　务必使理、法、方、药一线贯通。

　　二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病历应包括十项内容。

中医中西医结合病历书写基本规范(试行)

中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

　　第一章　基本要求

　　　　第一条　肆启喊病历是指医务裂野人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　　　第二条　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　　　第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　　　第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　　　第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。

　　通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

　　　　第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　　　第七条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

　　　　第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

　　　　第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　　　第十条　病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

　　　　第十一条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力旁饥时，应当由其法定代理人签字;

　　　　患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　第二章　门(急)诊病历书写要求及内容

　　　　第十二条　门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

　　　　第十三条　门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　　　门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　　　第十四条　门(急)诊病历记录为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

　　　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　　　第十五条　门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　　　第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

　　第三章　住院病历书写要求及内容

　　　　第七条　住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

　　　　第十八条　住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　第十九条　入院记录的要求及内容：

　　　　(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

　　　　(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

　　　　(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

　　　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

　　　　(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

　　　　(五)个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

　　　　(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

　　　　(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

　　　　(八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

　　　　(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

　　　　(十)书写入院记录的医师签名。

　　　　第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关的住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

　　　　第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

　　　　第二十二条　患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

　　　　第二十三条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

　　　　内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

医师实践技能考试中,中医、中西医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

　　第一章基本要求

　　　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　　　第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　　　第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　　　第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　　　第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

　　通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

　　　　第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　　　第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

　　　　第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

　　　　第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　　　第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

　　　　第十物樱一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　第二章门（急）诊病历书写要求及内容

　　　　第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

　　　　第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　　　第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历行蚂腔记录。

　　　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

　　　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　　　第十五条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　　　第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

　　第三章住院病历书写要求及内容

　　　　第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验档衫报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

　　　　第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　第十九条　入院记录的要求及内容：

　　　　（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

　　　　（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

　　　　（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

　　　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

　　　　（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

　　　　（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

　　　　（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

　　　　（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

　　　　（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

　　　　（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

　　　　（十）书写入院记录的医师签名。

　　　　第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

　　　　第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

　　　　第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

　　　　第二十三条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

　　第二十四条　病程记录的要求及内容：

　　　　（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

　　首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

　　诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

　　　　（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

　　由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

　　书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

　　对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

　　对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

　　对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

　　对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　　　（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

　　　　主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

　　内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

　　主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

　　科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

　　　　（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

　　　　（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

　　交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

　　交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

　　　　（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

　　包括转出记录和转入记录。

　　转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

　　转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

　　　　（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

　　　　交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

　　　　（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

　　内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

　　记录抢救时间应当具体到分钟。

　　　　（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

　　内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

　　申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

　　会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

　　　　（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

　　　　（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

　　　　（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

　　　　（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

　　特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

　　手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

　　　　（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

　　　　（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

　　　　第二十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

　　　　第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　　　第二十七条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

　　　　第二十八条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

　　内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

　　记录死亡时间应当具体到分钟。

　　　　第二十九条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

　　　　第三十条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

　　　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

　　　　医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

　　　　医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

　　　　一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

　　因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

　　抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

　　　　医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

　　　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

　　　　第三十一条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

　　　　第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

　　　　第三十三条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

　　　　一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

　　　　危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

　　危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

　　内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

　　记录时间应当具体到分钟。

　　　　采取中医护理措施应当体现辨证施护。

　　第四章其他

　　　　第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

　　　　第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

　　　　第三十六条　民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

　　　　第三十七条　本规范自2002年9月1日起施行。

　　国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。

　　[卫~生~网~校]。

病历书写规范

　　（1）病历必须用蓝销隐黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

　　（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真禅陆实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

　　（3）简化字应按国务院公布的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

　　（4）疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD——9）书写。

　　译名应以人民卫生出版社出版的汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

　　药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

　　（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代贺斗顷表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

　　（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

　　（7）度量单位必须用法定计量单位。

　　（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

　　修改和签名一律用红墨水笔。

　　修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

　　书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

　　住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。

　　上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成.。

　　法律依据:《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。

病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

第二节住院期间病案书写的内容与要求

　　一、入院病历

　　　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

　　　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。

　　如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。

　　同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

　　　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”：“尿频、尿急3小时”。

　　现病史

　　　　1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

　　　　2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

　　　　3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

　　　　4.过去检查及治疗情况。

　　　　5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

　　　　6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

　　　　7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

　　　　过去史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

　　　　1.一般健康状况健康或虚弱。

　　　　2.急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

　　　　3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

　　　　4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

　　个人史

　　　　1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

　　　　2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

　　　　3.过去及目前禅手职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

　　4.月经史自月键袜经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

　　初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数例如：163～44830～32

　　　　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

　　　　5.婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

　　　　6.生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

　　家庭史

　　　　1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

　　　　2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无稿袭激相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

　　　　体格检查体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。

　　检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。

　　男医师检查女患者时，须有第三者在场。

　　　　一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

　　　　皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节.并明确记述其部位、大小及程度等。

　　　　淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

　　头部

　　　　头颅大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

　　　　眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。

　　瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。

　　必要时眼底检查。

　　　　耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

　　　　鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

　　　　口腔呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

　　　　颈部是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。

　　胸部

　　　　胸廓形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。

　　肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。

　　*情况（*位置，*大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

　　　　肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

　　　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

　　　　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

　　　　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

　　　　心脏视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

　　　　触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

　　　　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm肋间左cm

2.0Ⅱ3.0

3.0Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.0

　Ⅴ8.0

　　　　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。

　　各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。

　　有无杂音。

　　　　腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

　　　　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

　　　　肝脏可否触及。

　　如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。

　　注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节.。

　　　　胆囊可否触及，大小，有无压痛。

　　　　脾脏可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。

　　肾能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

　　　　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

　　　　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

　　　　外阴及肛门阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。

　　如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。

　　女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

　　肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

　　　　脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

　　　　神经系四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

　　　　专科情况如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

　　　　检验及其它检查入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

　　　　小结用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

　　　　初步诊断入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。

　　根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。

　　其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。

　　主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。

　　诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。

　　初步诊断记于病历纸右半侧。

　　　　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

　　　　签名上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

　　　　最后诊断主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。

　　最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。

　　最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。

　　二、入院记录

　　　　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。

　　对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。

　　不写小结。

　　入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。

　　实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。

　　入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

　　三、诊断讨论及诊疗计划

　　　　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：

　　　　（一）分析讨论将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

　　　　（二）初步诊断包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

　　　　（三）诊疗计划根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

　　　　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

　　四、病程记录

　　　　（一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

　　（二）内容

　　　　1.入院后首次病程记录应当天完成。

　　主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。

　　诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

　　　　2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

　　　　3.特殊检查结果及其判断。

　　　　4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

　　　　5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

　　　　6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

　　　　7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

　　　　8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

　　　　9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

　　　　10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

　　　　11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

　　　　12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

　　附病程中一般常规工作

　　　　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。

　　　　（一）病程记录按前述病程记录要求书写。

　　　　（二）高压入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。

　　　　（三）血液常规除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

　　　　（四）尿常规至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

　　　　（五）粪常规至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

　　　　（六）检验记录血、尿粪常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。

　　或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。

　　如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

　　五、转科记录

　　　　（一）转科的联系因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。

　　（二）转出记录转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

　　　　1.一般项目如姓名、性别、年龄等。

　　　　2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

　　　　3.体检、检验和其他检查的重要发现；

　　　　4.本科曾进行的治疗及其效果。

　　　　5.病情演变情况、本科意见及会诊意见；

　　　　6.诊断或初步诊断。

　　　　（三）转入记录按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

　　六、出院记录

　　　　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。

　　七、死亡记录

　　　　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

　　八、再次入院病历

　　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

　　　　1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

　　　　2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

　　九、特别记录

　　　　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

　　十、病历摘要

　　　　（一）填报手续转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

　　　　（二）内容1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6.必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。