护理病历中的哪些内容需要详细书写？

导读：" 护理病历是医院中非常重要的文件，对于患者的护理和治疗起到了至关重要的作用。因此，护理病历中需要详细书写的内容非常多，下面我们将列举其中的几个方面。1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、联系电话等基本信息，以便护士和医生能够准确地识别患者，进行正确"

　　护理病历是医院中非常重要的文件，对于患者的护理和治疗起到了至关重要的作用。因此，护理病历中需要详细书写的内容非常多，下面我们将列举其中的几个方面。

　　1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、联系电话等基本信息，以便护士和医生能够准确地识别患者，进行正确的护理和治疗。

　　2.病情描述：详细记录患者的主诉、病史、症状等信息，包括患者的疼痛程度、呼吸情况、体温、血压等生理指标，以及患者的精神状态、睡眠情况等心理指标。这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要。

　　3.护理计划：根据患者的病情和医生的治疗方案，护士需要制定详细的护理计划，包括患者的饮食、活动、药物治疗、休息等方面的安排。护理计划应该具体、可行，并且需要与医生和其他护士进行协调。

　　4.护理操作：护理病历中需要详细记录每次护理操作的时间、内容、效果等信息。例如，测量患者的体温、血压，给患者打针、换药等操作都需要详细记录，以便医生和其他护士能够了解患者的护理情况。

　　5.护理观察：护士需要对患者的病情进行观察和记录，包括患者的症状变化、药物反应、并发症等信息。这些观察和记录对于医生调整治疗方案非常重要。

　　6.护理评估：护士需要对患者的护理效果进行评估，包括患者的疼痛缓解程度、体征指标的改善情况等。护理评估的结果可以为医生提供治疗效果的参考依据。

　　7.护理意见：根据对患者的护理观察和评估，护士可以提出自己的护理意见，包括对治疗方案的改进和调整建议。护理意见可以为医生制定更合理的治疗方案提供参考。

　　总之，护理病历中需要详细书写的内容非常多，包括患者的基本信息、病情描述、护理计划、护理操作、护理观察、护理评估、护理意见等。这些内容的详细记录可以为医生提供准确的信息，为患者的护理和治疗提供支持。

病历书写规范——临床护理记录单的书写要求

　　临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。

　　1.记录内容及要求

　　　　根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。

　　记录必须及时、准确、真实、完善。

　　内容简明扼要，医学术语应用确切。

　　字迹清楚端正，不得涂改。

　　眉栏扩页数必须填写完整。

　　2.记录方法

　　　　（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。

　　晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。

　　晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。

　　　　（2）白班于下午6时做出入量宴配小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。

　　　　（3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。

　　　　（4）病人出院后应将临床护理记录单归病答祥庆案内。

　　　　（5）出入液量记录：清握某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。

　　　　每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。

　　为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。

　　固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量（见附录3）。

　　　　每日排出量：包括粪便量和尿量。

　　对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。

　　对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。

　　　　床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。

病历中护理记录书写的内容有哪些

　　护理病历：是护理人员在医疗、护理活动过程中历吵形成的文字、符号、图标等资料的总称，是护士记录病人的病哪友情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。

　　护理病历主李烂槐要包括体温单、医嘱单、入院护理评估单、一般护理记录单、手术护理记录单、手术病人核查表等，是病历的重要组成部分。

基础护理学:护理病历表示例

　　运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。

　　书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

　　　　一、首页。

　　　　首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：

　　　　1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

　　　　2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

　　　　3.除必须了解的共性项目外，还应根据镇衫春个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

　　二、计划护理单

　　　　是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

　　　　1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

　　　　2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

　　　　3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

　　　　4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

　　　　护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

　　三、病程记录

　　　　护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

　　　　病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

　　四、护理小结

　　　　护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满御耐意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

　　五、出院指导

　　　　出院指导是指在患者出院前夕所给予的塌坦指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

　　　　出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

　　　　出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

　　　　责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

病历书写规范——护理计划单的书写要求

　　护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。

　　护理计划的要求和内容如下：

　　　　（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。

　　　　（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。

　　　　（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护兄歼亩理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。

　　　　（4）责任改蚂护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。

　　　羡森　（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。

　　　　（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。

　　　　（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。

护理文书包括哪些内容?

护理交班报告交班书写顺序如下：

第一、填写眉栏及文件掘腊上所列各项目：

　　年、月、日，原有病人数，入院、出院、转入、转出病人数，危重、手术、分娩、死亡病人数，现有病人数。

第二、根据下列顺序，按床号先后书写报告：

　　①先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

　　②进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

　　③病区内本班次重点护理的病人，即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。

护理文书包括：

　　1、根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：绝散顷体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者并陆护理记录。护理文书均可以采用表格式。

　　2、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。