住院病历书写范文有哪些常见问题？

导读：" 住院病历书写范文有哪些常见问题？1.缺乏规范性：住院病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文档，但是一些医生在书写病历时缺乏规范性。他们可能会使用不规范的缩写、术语或者语言不清晰，导致其他医生或者患者难以理解。2.信息不完整：有些医生在书写病历时可能忽略了一些重"

住院病历书写范文有哪些常见问题？

　　1.缺乏规范性：住院病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文档，但是一些医生在书写病历时缺乏规范性。他们可能会使用不规范的缩写、术语或者语言不清晰，导致其他医生或者患者难以理解。

　　2.信息不完整：有些医生在书写病历时可能忽略了一些重要信息，例如患者的过敏史、家族病史、既往病史等。这样一来，其他医生在查阅病历时无法全面了解患者的病情，可能会造成误诊或者延误治疗。

　　3.用词不准确：一些医生在书写病历时使用了不准确的词语，造成了信息的歧义性。例如，他们可能使用了模糊的描述，如“疼痛程度中等”而没有具体说明程度，或者使用了不常见的词汇，导致其他医生或者患者难以理解。

　　4.书写不清晰：由于医生常常需要迅速记录患者的病情和治疗过程，有些医生在书写病历时可能存在字迹不清晰的问题。这样一来，其他医生在查阅病历时可能会出现误读或者误解的情况，影响了医疗团队的协作和患者的治疗效果。

　　5.缺乏逻辑性：一些医生在书写病历时可能存在逻辑不清晰的问题，导致病历内容的结构不清晰。这样一来，其他医生在查阅病历时可能会花费更多的时间去理解病情和治疗过程，降低了医疗效率。

　　6.过度使用缩写：由于住院病历的书写需要快速和简洁，一些医生可能过度使用缩写以节省时间和空间。然而，过度使用缩写可能会导致其他医生或者患者无法理解，增加了沟通的难度和误解的可能性。

　　7.忽略隐私保护：住院病历涉及患者的个人隐私信息，一些医生在书写病历时可能忽略了对患者隐私的保护。例如，在书写病历时没有删除或者遮盖患者的个人身份信息，可能会导致患者的个人隐私泄露。

　　总结起来，住院病历书写范文常见问题主要包括缺乏规范性、信息不完整、用词不准确、书写不清晰、缺乏逻辑性、过度使用缩写和忽略隐私保护。

　　医生在书写病历时应该遵循规范的格式要求，全面记录患者的病情和治疗过程，并保证信息的准确性和清晰度。

　　此外，医生还需要重视患者的隐私保护，确保患者的个人信息不被泄露。

病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

第二节住院期间病案书写的内容与要求

　　一、入院病历

　　　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

　　　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。

　　如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。

　　同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

　　　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”：“尿频、尿急3小时”。

　　现病史

　　　　1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

　　　　2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

　　　　3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

　　　　4.过去检查及治疗情况。

　　　　5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

　　　　6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

　　　　7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

　　　　过去史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

　　　　1.一般健康状况健康或虚弱。

　　　　2.急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

　　　　3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

　　　　4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

　　个人史

　　　　1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

　　　　2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

　　　　3.过去及目前禅手职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

　　4.月经史自月键袜经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

　　初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数例如：163～44830～32

　　　　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

　　　　5.婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

　　　　6.生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

　　家庭史

　　　　1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

　　　　2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无稿袭激相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

　　　　体格检查体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。

　　检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。

　　男医师检查女患者时，须有第三者在场。

　　　　一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

　　　　皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节.并明确记述其部位、大小及程度等。

　　　　淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

　　头部

　　　　头颅大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

　　　　眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。

　　瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。

　　必要时眼底检查。

　　　　耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

　　　　鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

　　　　口腔呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

　　　　颈部是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。

　　胸部

　　　　胸廓形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。

　　肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。

　　*情况（*位置，*大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

　　　　肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

　　　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

　　　　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

　　　　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

　　　　心脏视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

　　　　触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

　　　　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm肋间左cm

2.0Ⅱ3.0

3.0Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.0

　Ⅴ8.0

　　　　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。

　　各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。

　　有无杂音。

　　　　腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

　　　　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

　　　　肝脏可否触及。

　　如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。

　　注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节.。

　　　　胆囊可否触及，大小，有无压痛。

　　　　脾脏可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。

　　肾能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

　　　　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

　　　　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

　　　　外阴及肛门阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。

　　如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。

　　女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

　　肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

　　　　脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

　　　　神经系四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

　　　　专科情况如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

　　　　检验及其它检查入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

　　　　小结用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

　　　　初步诊断入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。

　　根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。

　　其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。

　　主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。

　　诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。

　　初步诊断记于病历纸右半侧。

　　　　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

　　　　签名上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

　　　　最后诊断主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。

　　最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。

　　最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。

　　二、入院记录

　　　　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。

　　对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。

　　不写小结。

　　入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。

　　实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。

　　入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

　　三、诊断讨论及诊疗计划

　　　　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：

　　　　（一）分析讨论将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

　　　　（二）初步诊断包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

　　　　（三）诊疗计划根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

　　　　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

　　四、病程记录

　　　　（一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

　　（二）内容

　　　　1.入院后首次病程记录应当天完成。

　　主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。

　　诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

　　　　2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

　　　　3.特殊检查结果及其判断。

　　　　4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

　　　　5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

　　　　6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

　　　　7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

　　　　8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

　　　　9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

　　　　10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

　　　　11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

　　　　12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

　　附病程中一般常规工作

　　　　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。

　　　　（一）病程记录按前述病程记录要求书写。

　　　　（二）高压入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。

　　　　（三）血液常规除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

　　　　（四）尿常规至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

　　　　（五）粪常规至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

　　　　（六）检验记录血、尿粪常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。

　　或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。

　　如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

　　五、转科记录

　　　　（一）转科的联系因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。

　　（二）转出记录转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

　　　　1.一般项目如姓名、性别、年龄等。

　　　　2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

　　　　3.体检、检验和其他检查的重要发现；

　　　　4.本科曾进行的治疗及其效果。

　　　　5.病情演变情况、本科意见及会诊意见；

　　　　6.诊断或初步诊断。

　　　　（三）转入记录按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

　　六、出院记录

　　　　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。

　　七、死亡记录

　　　　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

　　八、再次入院病历

　　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

　　　　1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

　　　　2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

　　九、特别记录

　　　　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

　　十、病历摘要

　　　　（一）填报手续转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

　　　　（二）内容1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6.必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。

医学生初写病历时所犯的常见错误有哪些?

　　现在写病历都是套模板直接复制粘贴，不会出现什么严重的大错误，至于楼上说的“男性患者双合诊未见异常”或者“睾丸扭转患者睾丸触诊无异常”这种蠢事粘贴完回头扫一眼就能避免。

　　对实习生来说最难的是门诊病历，一般来说外科比较洒脱，图省事这种东西会直接交给住院医来写，免得写完以后还要返工。

　　但是遇上个一丝不苟的内科带教老师，他很有可能会在出门诊的时槐弯候带上你，即便不在病历本上写也要让你找张纸在旁边练习着。

　　虽说出诊大夫会口述诊断结果和治疗方案，写这些东西时候做个刀笔吏就好了。

　　但是主诉和现病史等还是需要自己动手，主诉还好，现病史那叫一个噩梦。

　　把病人的大白话翻译成术语这是基本功，复制粘铅宴闷贴上几个礼拜大致就能凑合了。

　　难点在于现病史除了记录病情以外，还需祥数要对病情做一个初步判断，即所谓别人看了你写的病历就大致知道这是个什么病。

自己如何写病历

问题一：如何写好病历？写病例要注意以下方面：

1.要客观真实

　　首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

　　最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要弯锋进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式

　　另一方面，客观意味着不能曲解事实。

　　容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。

　　保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

　　另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2.要具体详细

　　这影响到每一个环节。

　　再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。

　　在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。

　　不相信再看下面这个。

　　以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。

　　对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被埋拦晌遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。

　　另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

　　到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。

　　跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

　　用药治疗经过也一样。首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

　　最后，每个科都有标准模板以外的内容衡烂，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3.要高度提炼

　　太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。

　　有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。

　　如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。

　　这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超......>>。

　　问题二：完整病例怎么写病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

　　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　问题三：个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生，让他帮你写一份申请给医院病案室，复印一份你的病例资料给你，这个比较简单，通常弄好医生会给你，只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室，根据自己住院时的病例号（或病案号）调取你的病例，在病案室打印带走，这个要自己拍腿哦。

　　问题四：假病历怎么写病历分住院病历和门诊病历，不知道你要写哪种，如果是门诊病历就简单了，找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成，过住院病历，劝你别弄了，没戏，如果不信去医院厕所墙上贴的，上当一次就知道了。

病案书写规范病案书写的一般要求及注意点

第一章病案书写

　　　　病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

　　第一节病案书写的一般要求及注意点

　　　　1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。

　　有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。

　　入院病历不可代替入院记录。

　　在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

　　　　2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

　　所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

　　各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

　　患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。

　　对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

　　所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

　　　　3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

　　所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

　　在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

　　　　属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

　　由他科转入者应写转入。

　　由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

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　　　　4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

　　如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

　　大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

　　　　5.除产科及简念大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

　　　　6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分棚和析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥链咐盯善译名者，可用原文或拉丁文。

　　　　7.任何记录均应注明年、月、日。

　　患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。

　　如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21：30.医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。

　　住院患者的病历应经各级医师审阅。

　　实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。

　　修改病历应在患者入院后48小时内完成。

　　修改甚多者应予誊清。

　　　　8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

　　　　9.根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。

　　西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。

　　其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

　　　　10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。

　　各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。

　　要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

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住院病历书写的范文

　　体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点：望神。

　　舌红，苔白.性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。

　　出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。

　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

　　咽充血（ ），双扁桃体II°大。

　　双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRANv.2%，胸片示：双肺支气管感染。

　　入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：，无压痛：无肿大或结节。

　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。

　　舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽伏历，无疖、癣、疤痕，日三次。

　　胸部。

　　颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌梁渣萎缩，活动度好，无粘连。

　　头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　胸片示：双肺支气管感染。

　　辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

　　缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉。

　　浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史：视诊，语言强弱适中，咳嗽；分R20次/。

　　腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分bp整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理：二阴。

　　肺与脾密切相关，表情正常。

　　望色：正常面容。

　　肾脏：呼缺渣搜吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作.6x10e9/L,GRANv,Gordon（-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。

　　望形：发育正常：感觉.5mm..。

　　既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。

　　甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

　　股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：无毛细血管搏动征：5岁民族：，无呃逆，无皮疹：胸廓：2002年4月13日10时病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。

　　皮肤。

　　二阴及排泄物、疼痛、压痛.2%，心率92次/。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂：1.病史：神志清楚，精神疲倦：头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。

　　声音：语言清晰。

　　眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。

　　耳；分，语音传导无异常。

　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：Hoffmann（-)。

　　乳房.出生地。

　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。

　　膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。

　　态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。

　　望态。

　　西医诊断依据.5cm。

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。

　　脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史：形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。

　　脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞.入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间。

　　无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　心。

　　心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。

　　四肢：肌力，Babinski（-)：未触及。

　　神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天现病史、溃疡，咽充血（ ），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。

　　叩诊，腠理开合失度，可致发热。

　　关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉：：脉浮数：家族史：父母健康。

　　血管，咳嗽。

　　鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹，Chaddock（-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　触诊：腹部柔软。

　　否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右...

内科病历范文

　　病历书写规范1.现病史(1)起病的时间及缓急。

　　(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

　　(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

　　(4)咯血：量和颜色，持续时间。

　　(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

　　(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

　　(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

　　"2.过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

　　3.体格检查(1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

　　(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

　　(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

　　(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

　　(5)有无肝脾肿大。

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　　一张也就几块钱，如何制作非标卡：常见的非标卡主要有两种用途，一方面是用在胸卡上，根据客户的不同要求，胸卡的大小差异很大，zui小的有20MM*40MM，叫胸牌更为贴切。

　　zui大的有90MM*130MM，我公si备有不同尺寸、不同形状的模具，胸牌可适应不同客户的不同要求。

　　现在以PVC为材质的用于方方面面的印刷品越来越多，比如：展览会的门票、展览展示牌、用于商场内的广告牌等等。

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大病历范文

　　颜面、口唇无发绀。

　　无黄疸。

　　全身皮肤散在瘀点，平卧位：WBC。

　　家族史：否认家族中有类似疾病患者。

　　自发病以来，无压痛。

　　胸廓无畸形。

　　否认有外伤史、手术史及输血史。

　　否认有药物及食物过敏史。

　　预防接种史不详。

　　个人史，具体诊断及治疗不详主诉：全身皮肤散在瘀点2天、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

　　无腹胀、腹痛，质中等，胸骨无压痛，无血便.5℃P80次/分R20次/分BP110/、肌张力正常；L，双下肢无浮肿，四肢肌力，无畏寒、血尿及呕血、治疗拟收住院。

　　四天前有腹泻，未见胃肠型，营养不良，神志清楚，无抵抗：12.1*10*9/。

　　辅助检查BLOODRT。

　　否认有高血压病、计算力正常，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病，双侧扁桃体未见肿大，PLT，质中，无触痛，移动度佳，脊柱无压痛和叩击痛、肝炎、肺结核、血友病等病史、鼻腔无异常分泌物。

　　伸舌居中：5、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块、发热，无头痛、头晕，外耳道，气管居中，甲状腺无肿大，肠鸣音约4-5次/分。

　　外生殖器及肛周未查。

　　脊柱和四肢无畸形。

　　既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，直径约3mm，对光反射灵敏，无畏寒、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血、发热，无咳嗽。

　　未就诊及治疗，移动性浊音阴性。

　　头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大。

　　定向力、糖尿病：原籍出生、长大、反跳痛，双肾区无叩击痛，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

　　未涉及疫水及传染病区。

　　食欲、睡眠尚正常。

　　双下肢无浮肿，肝右肋下2CM。

　　肝区轻度叩击痛，精神稍疲，步行入院、湿性啰音。

　　心界正常.25*10*12/L，无触痛，无咳嗽。

　　轻度贫血貌。

　　大。

　　腹平软、小便正常，无血尿、血便。

　　今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，HGB，自动体位，查体合作，心率80次/。

　　体格检查T36，双肺呼吸音清，双肺未闻及干。

　　无嗜酒史。

　　吸烟史6年，10支/天。

　　婚姻生育史。

　　颈静脉无怒张，颈软：118g/L、瘀斑，压之不褐色。

　　左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结、糖尿病，活动度正常、血友病及肿瘤等疾病：未婚、未育。

　　现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，RBC;70mmHg发育正常，生理反射存在，未引出病理征，脾肋下未及；分，表面皮肤无破溃展开

病历卡内容求解答

如果你不是专业的医生，你自己写的病历和专业医生写的会有很大的区别的，因为病历上面的内容有很多都是很专业的术语的，而且病历的书写也是很有规范的，评自己的想象力是写不出来的，而且自己写的没有法律效力，医生写的是有法律效力的，如果发生了医疗事故评病历医生要负法律责任的，当然这是我们都不愿意看到的！

病历书写规范

病历书写规范如下：

　　1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改神枯人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写包括内容

　　病笑御例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。

　　1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。

　　2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及游升洞现行病情，还需介绍入院途径等。

　　3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。

　　4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。

　　5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。

　　6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。

　　7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。

　　8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。