中医门诊病历范文：如何准备一份详细的病历？

导读：" 中医门诊病历范文：如何准备一份详细的病历？一、患者个人信息1.姓名：王小明2.性别：男3.年龄：35岁4.职业：教师5.联系方式：电话号码、地址等二、主诉王小明患有头痛、失眠、胃痛等症状，最近几个月来症状有所加重。三、现病史1.头痛：王小明头痛症状已持续半"

中医门诊病历范文：如何准备一份详细的病历？

一、患者个人信息

1.姓名：王小明

2.性别：男

3.年龄：35岁

4.职业：教师

5.联系方式：电话号码、地址等

二、主诉

　　王小明患有头痛、失眠、胃痛等症状，最近几个月来症状有所加重。

三、现病史

　　1.头痛：王小明头痛症状已持续半年，每天都有持续数小时的头痛，疼痛部位在两侧太阳穴附近，疼痛程度轻微至中等，没有明显诱因，症状缓解后无任何后遗症。

　　2.失眠：王小明失眠问题持续已一年有余，每晚入睡困难，易醒多梦，醒后难以再次入睡，导致白天精神不佳，注意力不集中。

　　3.胃痛：王小明胃痛问题近半年来频繁发作，每次持续数小时至数天，疼痛部位在胃中上部，疼痛程度轻微至中等，伴有消化不良、食欲减退等症状。

四、既往史

1.无特殊疾病史

2.无手术史

3.无药物过敏史

五、个人史

　　1.饮食：王小明饮食正常，偏好清淡食物，少吃辛辣刺激食物。

　　2.睡眠：王小明的睡眠时间不规律，经常熬夜备课，平均每晚睡眠时间约为6小时。

　　3.心理压力：由于工作压力较大，王小明常常感到焦虑和紧张。

六、家族史

1.无家族遗传性疾病史

2.无家族相关疾病史

七、体格检查

1.头部检查：无异常发现

2.脉搏检查：脉搏弦细，稍快

3.舌象检查：舌质淡红，舌苔薄白

八、辅助检查

　　1.目前未进行任何辅助检查，建议进行血常规、肝肾功能等相关检查，以明确诊断。

九、中医诊断

1.头痛：中医诊断为阳虚血瘀型头痛

2.失眠：中医诊断为心肾不交型失眠

3.胃痛：中医诊断为脾胃虚寒型胃痛

十、中医治疗方案

　　1.头痛：采用补阳活血的中药治疗，如桂枝加附子汤，同时配合针灸疗法。

　　2.失眠：采用养心安神的中药治疗，如天王补心丸，同时配合艾灸疗法。

　　3.胃痛：采用温中散寒的中药治疗，如理中丸，同时配合腹部按摩疗法。

十一、预后评估与建议

　　1.预计治疗需要一段时间，建议王小明按时服药，配合针灸、艾灸和按摩疗法，同时注意调整作息和饮食习惯。

　　2.定期复诊，根据病情变化调整治疗方案。

　　3.如症状加重或出现新的不适，及时就医并告知医生。

　　以上是一份中医门诊病历的范文，详细记录了患者个人信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医诊断、中医治疗方案等内容。

　　这份病历能够帮助医生全面了解患者的病情并制定相应的治疗方案，同时也为患者提供了参考和指导。

　　对于患者来说，准备一份详细的病历对于确诊和治疗都有着重要的作用。

12年中医执业医师诊断学辅导:病案书写格式

三、中医病案的书写格式

（一）门诊病案

　　由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：

门诊首次病案书写格式及内容

姓名性别

年龄职业

工作单位就诊时间

问诊：

主诉：

病史：

望、闻、切诊：

辨症分析：

诊断：（病名后的括号内写证型）

治法

方药：（方名、药味及剂量）

医嘱：

医师签全名：

年月日

（二）住院病案

住院病案格式的内容和要求

住院号

姓名性别

年龄婚否

民族籍贯

职业工作单位

家庭住址入院日期

病史陈述者病史采集时间

发病节气家属姓名

电话梁陪号码

（1）问诊

　　①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

　　②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。

　　③既往史：了解过去的健康和患病情况。

　　④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。

　　⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

（2）望诊：

①全身：

　　神：神志是否清醒，精神如何。

　　色：指气色。

　　面色是否正常，有无病色。

　　如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。

　　形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。

　　②分部：舌象：应详细描述。

　　描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。

　　排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）闻诊

　　①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

　　②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。

（4）切诊

　　①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。

　　②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。

　　（5）专科应有的检查，如外神瞎科，五官科等检查。

（6）四诊摘要

（7）辨证分析

（8）诊断：

中医病名（证型）

西医病名

（9）治疗计划

①治则

　　②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。

③调护

实习医师

住游渣空院医师（签全名）

主治医师

年月日

门诊病历书写范文

　　门诊病历书写格式及内容要求

　　一、门诊病历书写的一般要求

　　　　(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

　　　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

　　　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。

　　文字上要简明扼要。

　　要求使用医学术语。

　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

　　　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　　　(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

　　　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

　　　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

　　　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

　　　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

　　二、门诊病历书写的基木格式

　　　　(一)、就诊日期、科室。

　　(二)、主诉：

　　(二)、现病史;

　　(四)、既往病史：，

　　(五)、查体和专科情况：

　　(六)、没棚差辅助检查结果：

　　　　(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

　　(八)、诊治意见;

　　　　(九)、医师签名。

　　三、初诊病历记录要求

　　　　(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

　　　　(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

　　　　(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。

　　内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果和空。

　　因何来门诊就诊。

　　要求突出重点和特点。

　　　　(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

　　　　(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

　　(六)、诊断：

　　　　1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

　　　　2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

　　(七)、处理意见：

　　1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

　　2、记录所采取的各种治疗措施;

　　3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

　　4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;

　　　　5、记录向患者交待的重要注意事项。

　　　　6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

　　　　(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

　　四、复诊病历记录要求

　　　　(一)、一般项目：就诊日期、科别。

　　　　(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;

　　　　“病史同前”。

　　　　(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

　　　　(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

　　　　(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

　　　　(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

　　(七)、处理意见：

　　1、对进行有创检查、门枯皮诊手术病人必须有：

　　(1)、患者及家属的知情同意并签名;

　　(2)、术前常规检查齐备;

　　　　(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

　　　　2、余栗求同初诊病历。

　　　　(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

　　门(急)诊病历的写法

　　　　门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

　　　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

　　　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

　　　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

　　包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

　　初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

　　对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.。

　　　　4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

　　　　5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

　　　　6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

　　　　7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

　　门诊病历范文

　　姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

　　初诊记录

　　xxxx年xx月XX8

　　　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

　　　　自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

　　伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。

　　无发热、黄疽、呕血及黑便史。

　　近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

　　　　过去健康，无肝病及胃病史。

　　　　体检：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎

　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

　　3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

　　医师签名：xxx

　　复诊记录

　　xxx年xx月xx日

　　　　病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

　　　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

　　处理：

　　1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

　　3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

医师签名：xxx

门诊病历应该怎样书写?

　　门诊病历病史主要采集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。

　　入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：1、起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。

　　2、主要症状的发生、发展情况：按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止，包括症状的性质、部位、程序、持续时间、缓解或加剧的因素等。

　　3、伴随症状乎首晌：注意伴随症状与主要症状的相互关系及其发生的时间、特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

　　4、诊疗经过：曾在何时何地就诊，诊断什么病，做过什么重要检查，结果如何；接受过什么治疗，疗效如何。

　　5、一般情况：简要记录发病以来的精神，食欲、睡眠、二便等变化。

　　既往史主要记录从出生至此次患病以前的情况，与现病史无关者可以从简，包括：1、过去一般健康情况：是否多病、体弱？劳动力如何？2、传染病、地方病、寄生虫病病史：按患病先岁锋后逐一记录疾病名称、患病日期，症状芹晌经过，治疗情况，并发症，后遗症等。

　　3、预防接种及传染病接触史：预防接种的日期，种类。

　　如怀疑患者可能为某种传染病，应详细询问及记录是否与相同疾病患者有过接触。

　　4、外伤及手术史：发生的时间、经过及其后果。

　　5、过敏史：有关药物、食物或特殊物质过敏及过敏性疾病史。

　　6、系统回顾：按下列各系统列出的基本内容逐项询问，如果有阳性发现，应详述发生时间、经过、治疗及效果。

　　凡病人自述的病名应加引号。

　　（1）五官：畏光、眼痛、耳鸣、流脓、鼻衄、鼻阻、牙痛、龈血、咽痛、声嘶等。

　　（2）呼吸系：慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、气喘、盗汗、发热等。

　　（3）循环系：心累、心悸、气促、紫绀、浮肿、胸闷、胸痛、血压高等。

　　（4）消化系：恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻、反酸、嗳气、黄疸、血便等。

　　（5）泌尿生殖系：腰痛、尿痛、尿频、尿急、血尿、脓尿、排尿困难、夜尿频多、阴部瘙痒、溃烂等。

　　（6）血液系：龈血、鼻衄、淤点、紫癜、血肿、淋巴结肿大等。

　　（7）内分泌代谢系：怕冷、怕热、食亢、消瘦、多饮、多尿。

　　毛发脱落、性欲减退。

　　（8）骨关节系：红肿、疼痛、畸形、瘘管、动作受限等。

　　（9）神经精神系：抽搐、瘫痪、惊厥、昏迷、精神错乱等。

门诊病历怎么写

病历书写

　　1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

　　2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　3、门诊帆稿手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

扩展资料：

　　1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

　　3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状册液、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

　　不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹态姿孝。

　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

参考资料来源：

百度百科-病历书写基本规范

中医门诊病历范文

　门诊记录（一）

　　姓名

王福周

性别

男

年龄

43岁　　　门诊号910103

　　初诊记录

　　　　1991-1-3　隐清上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

　　　　患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

　　半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

　　腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。

　　今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即灶尘前来院求诊。

　　　　脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

　　　　体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，兄空无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

　　　　检验　血红蛋白88g/L，粪隐血试验 。

　　辨证分析

　　患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

　　处理

　　1.测血压、脉搏1/4h　

　　2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

　　

云南白药0.5qid

　　

白芨粉6g

bid

3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

　　

10%葡萄糖液500ml 雷尼替丁0.15g,静脉滴入

　　

安络血注射液10mg肌注，bid

　　4.待床入院

　　初步诊断

　　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

　　

眩晕（气血两亏）

　　2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血