门诊病历书写范文包含哪些疑问词？

导读：" 门诊病历书写范文是医疗行业中非常重要的一项工作。正确、清晰、完整的病历可以为医生提供准确的诊断和治疗方案，同时也能提高医疗质量和减少医疗纠纷可能性。下面是一份门诊病历书写范文，其中包含了一些常见的疑问词，以便读者对病历内容有更好的了解。病历书写范文："

　　门诊病历书写范文是医疗行业中非常重要的一项工作。

　　正确、清晰、完整的病历可以为医生提供准确的诊断和治疗方案，同时也能提高医疗质量和减少医疗纠纷可能性。

　　下面是一份门诊病历书写范文，其中包含了一些常见的疑问词，以便读者对病历内容有更好的了解。

病历书写范文：

门诊病历

就诊日期：2022年6月15日

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：会计师

　　主诉：持续性咳嗽、胸闷、乏力，并伴有低热。

既往史：

　　1.高血压病史：服用降压药物控制中，无其他并发症。

　　2.糖尿病史：控制较好，服用降糖药物，定期检查血糖。

　　3.冠心病史：曾行冠状动脉支架植入术，每日口服阿司匹林。

　　4.过敏史：对青霉素过敏，无其他过敏史。

个人史：

　　吸烟史：每天吸烟20支，吸烟史长达20年。

　　饮酒史：每周饮酒1-2次，少量饮酒。

家族史：

　　无明显遗传病史。

体格检查：

　　一般情况：体温37.5℃，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。

　　心肺听诊：心率齐，无明显杂音。肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

　　胸部X线检查：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

实验室检查：

　　血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞计数偏低。

　　心电图：窦性心律，心肌缺血的表现。

诊断：

　　1.冠心病稳定期。

　　2.急性上呼吸道感染。

治疗方案：

　　1.冠心病稳定期：继续口服阿司匹林，控制血压和血糖，定期复查心电图。

　　2.急性上呼吸道感染：注意休息，多饮水，适量使用退热药物，避免寒冷刺激。

　　通过以上门诊病历范文，我们可以了解到患者的详细信息、病史、个人史以及体格检查结果。

　　医生还通过实验室检查和心电图结果对患者进行了进一步评估。

　　最后，医生做出了明确的诊断，并给出了治疗方案。

此例门诊病历范文中包含的疑问词有：

1.主诉：患者的主要症状是什么？

2.既往史：患者有哪些疾病史？有无并发症？

3.个人史：患者有吸烟和饮酒的习惯吗？

4.家族史：患者有家族遗传病史吗？

5.体格检查：医生检查了哪些方面？结果如何？

6.实验室检查：患者进行了哪些实验室检查？结果如何？

7.诊断：医生的最终诊断是什么？

8.治疗方案：医生给出了哪些治疗建议？

　　这些问题有助于读者对病历内容进行全面的了解，并更好地理解医生的诊断和治疗方案。同时，这样的病历书写范文也能够为医生提供一个规范的参考，以便他们在实际工作中提高病历书写的质量。

中医门诊病历范文

　门诊记录（一）

　　姓名

王福周

性别

男

年龄

43岁　　　门诊号910103

　　初诊记录

　　　　1991-1-3　隐清上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

　　　　患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

　　半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

　　腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。

　　今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即灶尘前来院求诊。

　　　　脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

　　　　体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，兄空无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

　　　　检验　血红蛋白88g/L，粪隐血试验 。

　　辨证分析

　　患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

　　处理

　　1.测血压、脉搏1/4h　

　　2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

　　

云南白药0.5qid

　　

白芨粉6g

bid

3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

　　

10%葡萄糖液500ml 雷尼替丁0.15g,静脉滴入

　　

安络血注射液10mg肌注，bid

　　4.待床入院

　　初步诊断

　　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

　　

眩晕（气血两亏）

　　2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

急求中医门诊病历范文一份(内容完整版)

门诊病历

【要求】

　　病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。

　　如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

　　初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

　　门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完亩肆成。

【格式】

1.初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

2.复诊格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

实验室检查及其他特殊检查结果

　　初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理兄耐此与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

　　3．门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科：1994年3月20日

　　阵发性咳嗽半月。

　　半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

　　既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP

　　128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：Hb120g/L,WBC

11.0×109/L,N

0.8,

　　L0.2。

　　初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：(1)胸片

(2)交沙霉素

0.2

t.i.d×3

(3)复方甘草糖浆

10mL

t.i.d×3

医师签名：×××

复诊示例

内科：1994年3月25日

　　经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

　　体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

　　胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方羡迅甘草糖浆10Ml

t.i.d×3

（2）交沙霉素

0.2

t.i.d×3

医师签名：×××

门诊病历书写范文

　　门诊病历书写格式及内容要求

　　一、门诊病历书写的一般要求

　　　　(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

　　　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

　　　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。

　　文字上要简明扼要。

　　要求使用医学术语。

　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

　　　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　　　(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

　　　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

　　　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

　　　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

　　　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

　　二、门诊病历书写的基木格式

　　　　(一)、就诊日期、科室。

　　(二)、主诉：

　　(二)、现病史;

　　(四)、既往病史：，

　　(五)、查体和专科情况：

　　(六)、没棚差辅助检查结果：

　　　　(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

　　(八)、诊治意见;

　　　　(九)、医师签名。

　　三、初诊病历记录要求

　　　　(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

　　　　(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

　　　　(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。

　　内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果和空。

　　因何来门诊就诊。

　　要求突出重点和特点。

　　　　(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

　　　　(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

　　(六)、诊断：

　　　　1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

　　　　2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

　　(七)、处理意见：

　　1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

　　2、记录所采取的各种治疗措施;

　　3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

　　4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;

　　　　5、记录向患者交待的重要注意事项。

　　　　6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

　　　　(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

　　四、复诊病历记录要求

　　　　(一)、一般项目：就诊日期、科别。

　　　　(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;

　　　　“病史同前”。

　　　　(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

　　　　(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

　　　　(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

　　　　(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

　　(七)、处理意见：

　　1、对进行有创检查、门枯皮诊手术病人必须有：

　　(1)、患者及家属的知情同意并签名;

　　(2)、术前常规检查齐备;

　　　　(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

　　　　2、余栗求同初诊病历。

　　　　(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

　　门(急)诊病历的写法

　　　　门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

　　　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

　　　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

　　　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

　　包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

　　初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

　　对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.。

　　　　4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

　　　　5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

　　　　6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

　　　　7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

　　门诊病历范文

　　姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

　　初诊记录

　　xxxx年xx月XX8

　　　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

　　　　自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

　　伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。

　　无发热、黄疽、呕血及黑便史。

　　近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

　　　　过去健康，无肝病及胃病史。

　　　　体检：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎

　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

　　3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

　　医师签名：xxx

　　复诊记录

　　xxx年xx月xx日

　　　　病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

　　　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

　　处理：

　　1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

　　3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

医师签名：xxx

病历证明范文

　　　　病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、CT等)，下面我为大家精心整理了病历证明范文，希望能给你带来帮助。

　　病耐宴历证明范文篇一：病历本丢失证明

　　　　邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。

　　　　请校医昌散银院予以补办为盼。

　　　　特此证明。

　　北京工商大学法学院

　　XXX年11月17日

　　病历证明范文篇二：病历证明

　　姓名：徐静性别：男年龄：22婚姻：未婚民族：汉职业：

　　籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：X2.8.22病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天

　　　　现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。

　　次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉掘键发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。

　　自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。

　　昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。

　　病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。

　　　　特此证明。

　　XX单位(加盖公章)

　　XXXX年XX月XX日

　　病历证明范文篇三：病情证明书

　　　　兹证明病人AAA，男，41岁，因患急性阑尾炎，于XXX年3月6日住院。

　　经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于XXX年3月16日出院。

　　建议在家休息一个星期后再上班工作。

　　主治医生：XXXXXX

　　XXX年3月16日

　　病历证明范文篇四：疾病诊断证明书

　　　　NO。姓名性别年龄电话单位门诊或住院号地址病情摘要：

　　诊断：

　　医嘱及建议：

　　科医师

中医病历书写范文

中医(中西医结合)病历书写范文

住院病历

姓名：.性别：男　　年龄：5岁　民族：.　出生地：　.　

婚况：未婚　　　职业：.　　单位：.邮政编码：..

常住地址：...

入院时间：2002年4月13日10时　病史采集时间：2002年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲　可靠程度：基本可靠　　发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

　　现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

　　于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

　　入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎培嫌病史。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

　　家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

　　望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

　　望色：正常面容，色泽偏白。

　　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

　　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　　　气味：无特殊气味。

　　　舌象：舌红，苔白。

　　　脉象：脉浮数。

　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（ ），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

　颈部：

　　　形：对称，无异常肿块。

　　　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　　　气管：位置居中。

　　　甲状腺：无肿大或结节。

　　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　胸部：

　　　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　　　乳房：大小正常，无红肿压痛。

　　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

　　双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

　　无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

　　动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：

　　　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包敬中搭块。

　　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

　　　脾脏：未触及，脾区无压痛。

　　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

　二阴及亮拿排泄物：

　　　二阴：前后二阴正常。

　　　排泄物：未查。

　脊柱四肢：

　　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

　　　感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　　病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock　(－)，Kernig(－)。

　　实验室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRANv.2%。

　　胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

　　缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

　　鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

　　肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

　　舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

　　1.病史：反复发热、咳嗽5天。

　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

　　咽充血( )，双扁桃体II°大。

　　双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRANv.2%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

门诊病历书写范文 病历书写范文_门诊病历书写

住院病历书写的范文

　　体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点：望神。

　　舌红，苔白.性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。

　　出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。

　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

　　咽充血（ ），双扁桃体II°大。

　　双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRANv.2%，胸片示：双肺支气管感染。

　　入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：，无压痛：无肿大或结节。

　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。

　　舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。

　　胸部。

　　颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。

　　头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　胸片示：双肺支气管感染。

　　辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

　　缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉。

　　浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史：视诊，语言强弱适中，咳嗽；分R20次/。

　　腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分bp整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理：二阴。

　　肺与脾密切相关，表情正常。

　　望色：正常面容。

　　肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作.6x10e9/L,GRANv,Gordon（-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。

　　望形：发育正常：感觉.5mm..。

　　既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。

　　甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

　　股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：无毛细血管搏动征：5岁民族：，无呃逆，无皮疹：胸廓：2002年4月13日10时病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。

　　皮肤。

　　二阴及排泄物、疼痛、压痛.2%，心率92次/。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂：1.病史：神志清楚，精神疲倦：头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。

　　声音：语言清晰。

　　眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。

　　耳；分，语音传导无升源扒异常。

　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：Hoffmann（-)。

　　乳房.出裂缺生地。

　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。

　　膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、吵昌骨折。

　　态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。

　　望态。

　　西医诊断依据.5cm。

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。

　　脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史：形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。

　　脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞.入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间。

　　无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　心。

　　心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。

　　四肢：肌力，Babinski（-)：未触及。

　　神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天现病史、溃疡，咽充血（ ），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。

　　叩诊，腠理开合失度，可致发热。

　　关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉：：脉浮数：家族史：父母健康。

　　血管，咳嗽。

　　鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹，Chaddock（-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　触诊：腹部柔软。

　　否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右...

你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！

1：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字/、患者的口腔卫生习惯，其他与治疗相关的像是心脏病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史，可能有多个诊断、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史、3这样写下去处置、糖尿病、时间现病史，其他就写否认特殊诊断：写在右侧、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有：药敏史一定要写、2：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎：根据诊断写出治疗的顺序：有关主诉的病程发展，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计主诉、妊辰期龈炎：一定要有部位、症状，没特殊的情况就写无特殊全身病史...

尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写

　　下载地址：Stoyack的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。

　　2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。

　　方法：＂单机病案管理＂菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol Del组合键删除。

　　3、软件开发环境：WinXP SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。

　　2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。

　　优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。

　　B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。

　　3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。

　　4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。

　　病历生成窗口中，Ctl A组合键为全部选中，Ctl C为复制，Ctl V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。

　　5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

有谁知道皮肤科门诊病历的书写规范

　　听诊：肠蠕动3~4/，睫毛无倒生；min，如右表，检查合作。

　　皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。

　　检验及其他检查血像：红细胞计数4*1012/L(400万)，血红蛋白125g/，无皮疹，加压有凹陷，身高162cm;10.7kPa，于停经24周来院产前检查，血压16/、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史主诉停经41 5周，健在。

　　母60岁，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动、黄染、紫癜，先露头-2，有高血压病史10多年，最高达26.6/17，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，血压22.7/14，预产期1991-4-19。

　　28~30婚产史27岁结婚。

　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，先露头、全腹无压痛，白细胞计数9.6*109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及气喘史。

　　循环系：无心慌、气急；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动。

　　患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失，供史不详。

　　系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、脱位及骨折史。

　　外伤及手术史，舌无震颤，伸舌居中、反酸、喛气。

　　颈部对称；A2，未闻及杂音，无心包摩擦音，平时波动于16~18.7/10：心尖搏动在第5肋间、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张，质软，宫口未开。

　　兄妹各一，均健康。

　　否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查一般情况体温36.7℃.7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头晕、昏厥，无流产，溃疡及异常分泌物。

　　肛门未见裂创。

　　近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕、压痛，发黑有光泽，分布均匀，经卧床休息后，稍有好转，各鼻窦无压痛。

　　口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强.03：无。

　　二头肌腱反射、腹壁反射，加重1小时，糖，无急、慢性腹痛史。

　　无头昏、头痛.7/，镜检无异常，结膜无充血水肿、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛、右心界正常，巩膜无黄染，无触痛，肋间平坦，运动正常；12kPa，无外伤。

　　末次月经1991-7-12：无个人史生于上海，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性、瘘管、皮疹、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动。

　　今晨5时头痛、头晕加重.5Ⅴ8，脉搏90/min，呼吸18/，肋弓角约90°。

　　中毒及药物等过敏史.8℃，自服感冒冲剂，头痛、头晕2天；四肢无畸形：无畸形，神志清晰，应答切题。

　　停经4月左右有胎动感。

　　停经5月时感冒发热1天，体温37，无眼花，未见异常。

　　肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；110mmHg），下肢水肿 ，尿蛋白 ，立即收容入院。

　　4月28日第7次检查，血压17。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形。

　　粪黄软。

　　神经系四肢运动及感觉良好，每日一次，小便量少：近两年偶有胃部不适：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。

　　小结患者女性，28岁，停经41 5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。

　　停经后发现血压高已13周。

　　以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。

　　入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。

　　宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿 ，血红蛋白125g/L。

　　初步诊断1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门外阴发育正常，无过度回响及移动性浊音，悬雍垂居中.0Ⅲ4，最高达18、心慌病史。

　　大便正常，肝肋缘下未触及；桡动脉搏动正常、皮疹病史。

　　过去史平时身体健康、出血，乳突无压痛，听力正常：左、无外痔；股动脉及肱动脉无枪击音，P2>，心前区无膨隆。

　　触诊.0Ⅱ2.7/9.0Ⅳ6，律齐，各瓣音区心音正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好，到过北京、南京，无脓性分泌物。

　　咽后壁无充血、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍，3天治愈。

　　停经后无阴道流血。

　　消化系。

　　口腔粘膜无出血及溃疡。

　　扁桃体不肿大：呼气无臭味，营养良好，平卧位，表情安静，甲状腺不肿大。

　　胸部胸廓形状正常，双侧对称；L,3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

　　否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗。

　　否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

　　无烟酒嗜好。

　　月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。

　　眼部：大小正常，下肢水肿明显。

　　经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

　　锁骨中线距前正中线9cm。

　　右（cm）肋间左（cm）2，体重75kg。

　　发育正常。

　　现病史患者末次月经去年7月12日，并感下腹胀痛，急诊检查血压22;min.52.5听诊：心率90/、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史、早产史，无干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏视诊：未见心尖搏动，无红肿，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，镜检无特殊，无摩擦感。

　　叩诊，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病。

　　丈夫30岁。

　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm、规则；估计胎儿体重3600g。

　　直肠指诊宫颈30%消失。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对...