中医病历书写范文中的多疑问词是什么？

导读：" 中医病历书写范文中的多疑问词是什么？1.什么是中医病历书写范文？中医病历书写范文是指医生在记录患者病情、诊断和治疗过程时所使用的书写模板。它是中医临床实践中的重要工具，有助于医生准确、完整地记录患者的情况，为医学研究和交流提供参考依据。2.为什么中医病历书写"

中医病历书写范文中的多疑问词是什么？

1.什么是中医病历书写范文？

　　中医病历书写范文是指医生在记录患者病情、诊断和治疗过程时所使用的书写模板。它是中医临床实践中的重要工具，有助于医生准确、完整地记录患者的情况，为医学研究和交流提供参考依据。

2.为什么中医病历书写范文中要使用多疑问词？

　　在中医病历书写范文中，使用多疑问词可以帮助医生更全面、准确地了解患者的病情。

　　通过提出问题，医生可以引导患者详细描述症状、病史和体征等信息，从而更好地进行诊断和治疗。

　　同时，多疑问词也有助于规范化病历书写，提高医疗质量。

3.中医病历书写范文中常用的多疑问词有哪些？

中医病历书写范文中常用的多疑问词包括但不限于以下几种：

-何时出现：询问患者症状的发生时间，如“症状何时出现？”

-症状特点：询问症状的具体表现特点，如“症状有何特点？”

-症状变化：询问症状的变化情况，如“症状有何变化？”

-用药情况：询问患者是否有过用药经历，如“是否曾使用过药物？”

-既往病史：询问患者以往是否有其他疾病史，如“是否有其他疾病史？”

-饮食情况：询问患者的饮食习惯，如“饮食习惯如何？”

-睡眠情况：询问患者的睡眠质量和时间，如“睡眠情况如何？”

-心理状况：询问患者的心理状态，如“是否有情绪波动？”

-排泄情况：询问患者的排尿和排便情况，如“排泄情况如何？”

-进一步检查：询问患者是否进行过进一步的检查，如“是否有其他检查结果？”

4.如何合理使用多疑问词？

　　在使用多疑问词时，医生应根据具体情况灵活运用，避免过多或过少地提问。

　　合理使用多疑问词可以帮助医生获取更多的病情信息，但过多的提问可能会使患者感到困扰或疲惫。

　　同时，医生应尽量使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以便患者能够理解并回答问题。

总结：

　　中医病历书写范文中的多疑问词在帮助医生全面了解患者病情的同时，也有助于规范化病历书写，提高医疗质量。医生应根据具体情况合理使用多疑问词，并注意语言的简洁明了，以便患者能够理解并回答问题。

为什么医生写的病历大部分人看不明白?

　　大家可能都有这样的体会，我们在医院看病的时候，无论是处方，还是门诊病历，似乎我们永远看不懂。

　　因此，大家就猜拆铅明测，是不是医生故意这样写，故意让我们看不懂，甚至大家猜测，是不是为了让患者只能在医院拿药，而不能到别处买药。

　　其实大家的猜测都是自己主观想象的，下面张大夫就和大家一起说一说，这到底是为什么？。

张大夫认真的总结了一下，出现这种情况的原因大概是下面几个：

　　第一个就是时间的问题。我们每天上午就4个小时，也就是240分钟，可能要看50个到60个病人，平均留给每个患者的时间是4到5分钟，我们的主要目的是诊断疾病并进行有效的治疗，因此，我们不会有时间去考虑字好看或者不好看的问题，因此可能会潦草几笔。

　　第二个原因就是专业的问题。

　　病历里面有很多专业术语，如果没有受过专业的教育，确实很难理解，因激判此看不懂也是非常正常的。

　　其中更加会有一些英文缩写，这对于我们来说看懂就更难了，甚至对于不是这个专业的临床医生，都不一定能够看懂。

　　第三个原因，就是医生本身的字迹潦草。医生虽然具有较高的文凭，在医学知识上可能有比较好的掌握，但是并不是所有的人写字都很好，甚至由于经常潦草的书写，成了习惯，所以会写出比较乱的病历，这让我们很难看懂。

　　如果大家认为自己的病历不清楚，大家完全可以和医生交流，让他给你出一份清楚的病历，大家都是平等的，您完全可以去要求。

　　现在科技的进步，体现在我们生活的各个领域，当然也包括在医学上。

　　目前只要是比较大的医院，都在信息化中投入了很大精力，这其中就包括门诊病历系统。

　　现在我们都是电子病历，都是打印出来的字体，应该说非常的整齐和容易辨认。

　　但是可能仍然存在一些专业术语或者英文缩写，我们不能够看懂的情况，希望大家能够理解。

　　上面就是张大夫想到的一些内容，希望大家能够正确的理解医生的行为，而不是没有依据的猜测甚至谩骂。

　　医生手写的病历看不懂，有这样几个原因1，看不懂的病历都是西医手写的门诊病历卡，住院病历有很规范的要求，而且是作为医疗档案存档的，任何一个医生不会马虎潦草书写，中医，门诊病历一般文字比较工整易变，马虎潦草的比较少。

　　2，建国之前和之后的一段时期，西医都是国外学成归来或者是师承外国医学老师的国内大学医疗系的学生，擅长于英文，病历习惯性的都用英文书写，直到文革爆发嘎然而止，虽然改用汉字，依然遗风犹存，岁月的流水声中演变成了今天的英汉潦草体天书。

　　3，今天的中青年医生，医术可能自有一番功夫，汉字书写大多数人是令人不敢恭维，说是蟹爬字并不过分，相信当下的键盘手流行发展下去，终有一天会拿笔的手会被惊为外星人了。

　　4，医生的白大褂里面藏着无数的医疗神秘，这病历的本质是一个患者一生健康与疾病的发生发展关系过程记录，是给医生的检查、诊断、治疗看的，不是给病人看的，虽说法律规定病人与家属对疾病的诊断治疗有知情权，然而，当今天下情况垄断在别人手里时候，这个知情权等于零，医疗也不能免俗。

　　因而天书文字的病历也是一种垄断心态的表现而已。

　　其实也是，没有医学背景的病人看懂了病历又怎样呢。

　　医生文字马虎潦草，习惯了就好。

　　有时候人们总是先入为主的用自己的想法去解释自己不清楚的事情，好像医生写的病历看不清就是因为不想让患者看懂，却没有考过医生的工作量以及门诊给医生留下的好好写病历的时间是否存在，其实我们国家现在有360w执业医师，但我们的国民有14亿人，而且医疗资源分布非常不平均，所以人们总是喜欢挤到医疗水平相对更好的大医院看病，但这样医生的工作量和每一个门诊患者能够分配的时间就非常有限了。有一副漫画，排队的患者相互劝对方去私立医院，那里服务好，不用排队，但每一个患者都在说“你先去”。

　　很少有医院对来门诊的患者严格实行限号政策，而且限号也是在实在加不进号，看不完病的情况下才会去做。

　　其实我经历的大医院门诊很多医生为了看完自己的门诊患者16:30下班后一直要看到18点或者19点才能看完所有的门诊患者。

　　旅告这样的工作强度只有坚持过的人才会知道。

　　当然别的职业也很辛苦，但不会每看一个患者就要独立的分析这一个患者的情况情况，而且有时候还要从头到尾分析这个患者的故事，这种精力的付出真的很辛苦，而且高强度的工作也常常会被误解、诋毁、甚至谩骂。

　　就好比前两天门诊，本身患者就很多，有个阿姨要求超剂量开安眠药，跟她解释她要的药物是国家精神类管制药品，按规定一次只能持本人身份证限量开一盒，但这位阿姨非常不理解，就说我们医生黑，不给开睡觉要，为的就是下星期再来挂号才能开，赚她的挂号费。一个普通门诊一天下来，看病开药要100多个号，还要经常被质疑，费尽口舌解释也是为了赚她持老年证挂的2块钱挂号费，然后怎么样？还是要闷头写我的，因为还有很多患者在等着，咱也惹不起老阿姨。

　　其实现在的处方一般都是电子的，一些医院的门诊病历本也是电子的，根本不存在写病历看不懂的情况。

　　部分地区可能还保留着首先病历本或者手写门诊处方的习惯，但现在的医生大部分只是写的有些潦草，极少有之前大家热议的“火星文”那样的病历了。

　　至于手写处方中的一些拉丁，虽然目前的处方也会不建议写拉丁，但很多医生还是沿用了几十年写拉丁开处方的习惯，老医生的习惯总是很难改变的。

　　不过可以肯定一点，他们一定是在刻意让你看不懂，没有必要那么做，其实，对于我来说，给患者的病历本写的内容也是在记录患者的病情变化，更多的还是你在给自己做个见证。

　　患者来看病，是这样的情况，我当时的初步诊断是什么样子，处置意见是什么样子，是否建议患者住院治疗，写的越详细，越是对自己的保护。

　　如果没有病历本才叫有礼说不清呢。

　　曾经我们这里有所三甲医院的门诊医生怀疑患者有心梗前兆，建议患者住院治疗，但患者自己拒绝住院，执意回家，结果在回家的路上突发心梗去世了，然后家属就告到了医院，然后医生因为没有在病历本上写明建议住院患者拒绝并让患者签字赔了很多钱。所以后来的医生都知道要好好写病历本，不然可能搭上的就是自己的医生生涯。

　　医生写的病历，大部分人看不明白。这个看不明白，我觉得，一方面是指字迹不容易辨认，看不清楚；另一方面，是指内容不明白、看不懂吧。

　　字迹不易辨认，这在医生手写的病历中是很常见的现象。医生每天上午接诊患者达几十个，所以，写起字来也是非常得快，速度快了，当然字迹就不容易辨认。

　　现在，绝大多数医院都采用了电子病历，医生再也不用一个字一个字去写了。电子处方、电子检查单、电子病历，完全都是从电脑上直接打印出来，患者和家属，再也不会遇到医生的字是否能够辨认清楚这个难题了。

　　另一个意思，大部分人看不懂，我想这是因为医生的病历，它也是一种非常专业的文件类型，而不是通俗易懂的医学科普。医生的病历，有着严格的式样、模式、用词，要求很严格，不合格的病历都入不了档、都通不过检查，医院有专门的部门来检查病历。

　　在病历中，医生要使用专业术语，例如在描述病情时可能要用到专业术语：咯血、纳差、进行性消瘦等等；在口服药的服用方法上，可能要用到qd、bid、tid等等这些字母；在描述心电图检查时，可能要用到窦性心律、三度房室传导阻滞、室性早搏等等；在涉及到化验单时，更多的也是字母和代称，什么BuN、Cr、BNP、K、Na、Cl、Ca、CO2Cp、WBC、RBC等等；在涉及到肺的X线检查时，往往接触到肺膈角锐利、结节等等字样……

　　这些从化验单、检验单，到病情描述，到病情的治疗上，一般都要用到专业术语。

　　这些专业术语，没有学过医学专业知识的人，基本上就不怎么懂了。毕竟，有医学专业知识的人，在全国所有的人口中，还是占很小一部分。

　　所以，医生的病历拿出去，自然就会有大部分的人看不明白。

　　病历是医务人员在医疗活动过程中形成的包含文字、符号、图表、影像、病理等资料的医疗文书，包括门（急）病历和住院病历。

　　医生写的病历本应该清清楚楚明明白白的，事实上自从2010年原卫生部颁布了《病历书写基本规范》以后，医生病历字体潦草的现象已经大大改观了。

　　因为规范明确规定，病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　如果医生违反了规范要求，是要受到处罚的。

　　但在一些私人诊所，私立医院，医生病历看不清的现象仍然较多存在。

为什么医生写的病历大部分人看不明白？

这一问题在老一辈医生中普遍存在，在《病历书写基本规范》还没有出台以前，医生们书写的病历五花八门，都是比较随性的，原因可能有以下几方面：

1.看病时间限制

　　由于以前医生数量相对不足，医生每天需要看的病人很多，而且医生收入也与挂号费挂钩，为了能尽量多看病人，他们就会选择在一些认为不重要的事情上节省时间，比如书写病历，这就造成了病历字体潦草，语言简练，甚至使用缩写的医学术语。

　　医生看病时间不够这一问题仍然广泛存在，门诊一天数百个病人，医生怎么可能慢慢楷书书写病史、用药？即使是借助电子化信息化，他也不能详细和病人解释病历内容啊。这一点呼吁相关部门能重视，解决医生看病负担过重问题。

2.个人书写字体问题和态度问题

　　有些医生在医学生阶段就形成了书写潦草的坏习惯。因为医学需要学习的东西比其他专业的都要多，需要书写的记录也非常多，为了快速完成作业，只能在字体上龙飞凤舞了，这样的习惯也一直保留到工作中。

3.为了留住患者

　　一些个体诊所或私立医院，有些医生可能为了留住患者，让患者回来复诊，把病历书写得只有他自己能看得懂，其他医生根本看不懂，这样如果患者需要复诊的话，就只能回去找他了。当然，这方面的原因相对比较少。

　　总之，目前很多综合医院都进行信息化建设，实行了电子病历系统，医生书写病历不再需要手写，在电脑上打字就能完成，病人也不再看不明白医生的病历内容了。而且随着网络科普的大力宣传，广大群众对医疗相关知识越来越了解，都明白有知情权，相信病历不清晰看不懂，这方面的问题相信会越来越少。

为什么大部分人看不懂：

1.字迹潦草，主要原因字本来写不好，再加上候诊的患者在门口一个接一个，也就顾不上什么好看了，涂鸦了事！倘若一笔一划的写字，候诊的病人早就小宇宙爆发了！

2.大量的缩写和英文简写:西医是个舶来品，所有很多的专业名称都有英文缩写，例如，我们上医院要查血常规，那就是：Blood-Rt,急性心肌梗塞：AMI，等等等等，不一为足，这还是印刷体，一旦英文遇上我们医生的手写体，在外人看来简直就是不可破译的绝密电码！

3.当然医生的天书病历问题，也不单单是中国医生的专利，外国医生也擅长此道！

改进啦！改进啦！

　　随着全国各级医疗机构的信息化改革的推进，门诊电子病历信息系统（HIS）也得以广泛推广，在技术层面杜绝了天书的出现，这样的好处显而易见，患者能够很清楚的知道医生的看诊内容/注意事项/开具的药名，用法，用量！后续接诊的医生很很清楚的知晓前一次的就诊情况，有利于患者的医疗安全措施的落实。

为什么大部分人看不懂：

1.字迹潦草，主要原因字本来写不好，再加上候诊的患者在门口一个接一个，也就顾不上什么好看了，涂鸦了事！倘若一笔一划的写字，候诊的病人早就小宇宙爆发了！

2.大量的缩写和英文简写:西医是个舶来品，所有很多的专业名称都有英文缩写，例如，我们上医院要查血常规，那就是：Blood-Rt,急性心肌梗塞：AMI，等等等等，不一为足，这还是印刷体，一旦英文遇上我们医生的手写体，在外人看来简直就是不可破译的绝密电码！

3.当然医生的天书病历问题，也不单单是中国医生的专利，外国医生也擅长此道！

　　随着全国各级医疗机构的信息化改革的推进，门诊电子病历信息系统（HIS）也得以广泛推广，在技术层面杜绝了天书的出现，这样的好处显而易见，患者能够很清楚的知道医生的看诊内容/注意事项/开具的药名，用法，用量！后续接诊的医生很很清楚的知晓前一次的就诊情况，有利于患者的医疗安全措施的落实。

主要原因主要是太忙了，每天诊断无数，病例无数，就如同我们自己的名字一样，每天写上一百遍，都快吐了，能不潦草，别人看如天书，其实自己很清楚！其次，病人看懂了下次你就自己可以跟自己诊断了……！最后关键时候一旦发生个医疗事故，没人能鉴别出写的是什么，责任好撇清啊，现在医闹这么厉害，得有一个保全自己的办法啊！

　　一般手写版的太潦草不容易看懂，是因为医生的门诊量太大了，如果写的整整齐齐的话可能会很耗时，等待的患者可能早已很不耐烦了。所以又要写病历，又要迅速完成工作，怎么办？这个时候字肯定越写越乱了，专业术语 缩写，估计也就自己看得懂了。

　　其实医生看的重病疑难杂症毕竟还是少的，现在都是电子病历，看不明白的原因是大部分人文化水平还局限在那里，特别我国是最不重视健康方面的宣教的，所以很多基础的东西都很多人看不明白。

　　反而保健品宣传比政府宣传真正的健康方面的东西还多，甚至某些卫计局的领导，和他们聊天时，说你们有没那么厉害，有个民间中医和他的徒弟靠气功把关节积液抽出来不需要创口，这些才是我国中医学到家的表现……我无言以对，就现有中医学院毕业的或者中医学院里的教授哪个敢说这个是中医能做到的？虽然中医很多不能解释的东西，其实西医也很多病不能解释，但是起码都符合基本的物理学原理，不可能出现太夸张的东西，而越相信这种东西的往往都是文化水平不高的，越落后的地方越多这种东西，所以也很好解释了现在吹的越牛逼的越是在小县城小乡镇等相对闭塞的地方。

　　卫生系统的领导都信这种邪乎的东西，你们觉得我们国内文化水平能达到怎样。所以看不懂不怪医生，只能怪自己受这方面教育太少。

中医病历模板

　　推荐答案2010-8-1318:40姓名：胡。

　　。

　　性别：女。

年龄：岁民族：汉族

婚况：离异出生地：天津市

职业：退休入院时间：2010-05-199:30

发病节气：立夏记录时间：2010-05-199:30

病史陈述者：患者本人及家属病史确认并签字：

　　主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。

　　现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr:1040umol/LBUN:58.96mmol/LCO2CP:10.7mmol/L双肾B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。

　　后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。

　　1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。

　　出院后患者间断门诊治疗，规律透析。

　　1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。

　　后间断于门诊规律治疗，病情稳定。

　　6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。

　　2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。

　　今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。

　　现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因段蚂氏贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详

过敏史：否认药物、食物过敏史

家族史握散：否认家族遗传病史

其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育

体格检查

西医查体：

T：36.5℃P：85次/分R：18次/分BP：140/100mmHg

　　神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。

中医查体：

　　神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，物袜舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查：

　　2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；

查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L

初步诊断：中医诊断：肾衰

证侯诊断：脾肾亏虚浊毒内蕴

西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症腹膜透析）

肾性贫血

肾性高血压

心力衰竭

冠心病

心肌缺血

高血压病

甲状腺机能减退

脑出血后遗症

辨病辨证依据：

　　患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。

西医诊断依据：

1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史

　　2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。

　　3、查体：Bp：140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。

　　4、理化检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L

中医鉴别诊断：

　　本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。

西医鉴别诊断：

　　本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。

　　而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。

　　，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。

诊疗计划：

1、二级护理

2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规

3、低盐低脂饮食

4、负离子空气治疗(1/日)

5、病床紫外线消毒(1/日)

6、记出入量

7、测血压(2/日)

8、保留体内导管

9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析

10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主

腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid[院内自备]

腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd[院内自备]

单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服Qd[院内自备]

左甲状腺素钠片25ug口服Qd[院内自备]

叶酸片10mg口服Tid[院内自备]

艾司唑仑片2mg口服Qn[院内自备]

唑吡坦片X10mg口服Qn[院内自备]

硝苯地平控释片X30mg口服Bid[院内自备]

缬沙坦胶囊80mg口服Qd[院内自备]

碳酸氢钠片1g口服Tid[院内自备]

　　这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写上日期

　　只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。就行了

怎样书写中医内科住院病历

　　中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健碧返等项工作不可缺少的科学资料。

　　历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。

　　继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。

　　但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。

　　为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。

　　会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。

　　笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。

　　一、中医病历书写的一般要求(一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语。

　　(二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。

　　要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。

　　(三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑裂慧启、八纲、六经等辨证肆如纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。

　　务必使理、法、方、药一线贯通。

　　二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病历应包括十项内容。

中医病历书写基本规范的内容简介

　　《中医病历书写基本规范(第1版)》内容简介：自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发[2010]29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。陪物新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。

　　《中医病历书写基本规范(第1版)》的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。《中医病历书写基本规范(第1版)》编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的兆桐特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。

　　《中芦猜液医病历书写基本规范(第1版)》的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。

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住院病历书写的范文

　　体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点：望神。

　　舌红，苔白.性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。

　　出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。

　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

　　咽充血（ ），双扁桃体II°大。

　　双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRANv.2%，胸片示：双肺支气管感染。

　　入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：，无压痛：无肿大或结节。

　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。

　　舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽伏历，无疖、癣、疤痕，日三次。

　　胸部。

　　颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌梁渣萎缩，活动度好，无粘连。

　　头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　胸片示：双肺支气管感染。

　　辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

　　缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉。

　　浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史：视诊，语言强弱适中，咳嗽；分R20次/。

　　腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分bp整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理：二阴。

　　肺与脾密切相关，表情正常。

　　望色：正常面容。

　　肾脏：呼缺渣搜吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作.6x10e9/L,GRANv,Gordon（-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。

　　望形：发育正常：感觉.5mm..。

　　既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。

　　甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

　　股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：无毛细血管搏动征：5岁民族：，无呃逆，无皮疹：胸廓：2002年4月13日10时病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。

　　皮肤。

　　二阴及排泄物、疼痛、压痛.2%，心率92次/。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂：1.病史：神志清楚，精神疲倦：头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。

　　声音：语言清晰。

　　眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。

　　耳；分，语音传导无异常。

　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：Hoffmann（-)。

　　乳房.出生地。

　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。

　　膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。

　　态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。

　　望态。

　　西医诊断依据.5cm。

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。

　　脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史：形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。

　　脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞.入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间。

　　无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　心。

　　心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。

　　四肢：肌力，Babinski（-)：未触及。

　　神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天现病史、溃疡，咽充血（ ），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。

　　叩诊，腠理开合失度，可致发热。

　　关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉：：脉浮数：家族史：父母健康。

　　血管，咳嗽。

　　鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹，Chaddock（-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　触诊：腹部柔软。

　　否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右...

内科病历范文

　　病历书写规范1.现病史(1)起病的时间及缓急。

　　(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

　　(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

　　(4)咯血：量和颜色，持续时间。

　　(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

　　(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

　　(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

　　"2.过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

　　3.体格检查(1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

　　(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

　　(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

　　(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

　　(5)有无肝脾肿大。

悬赏：病历卡制作价格贵吗？

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　　zui大的有90MM*130MM，我公si备有不同尺寸、不同形状的模具，胸牌可适应不同客户的不同要求。

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大病历范文

　　颜面、口唇无发绀。

　　无黄疸。

　　全身皮肤散在瘀点，平卧位：WBC。

　　家族史：否认家族中有类似疾病患者。

　　自发病以来，无压痛。

　　胸廓无畸形。

　　否认有外伤史、手术史及输血史。

　　否认有药物及食物过敏史。

　　预防接种史不详。

　　个人史，具体诊断及治疗不详主诉：全身皮肤散在瘀点2天、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

　　无腹胀、腹痛，质中等，胸骨无压痛，无血便.5℃P80次/分R20次/分BP110/、肌张力正常；L，双下肢无浮肿，四肢肌力，无畏寒、血尿及呕血、治疗拟收住院。

　　四天前有腹泻，未见胃肠型，营养不良，神志清楚，无抵抗：12.1*10*9/。

　　辅助检查BLOODRT。

　　否认有高血压病、计算力正常，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病，双侧扁桃体未见肿大，PLT，质中，无触痛，移动度佳，脊柱无压痛和叩击痛、肝炎、肺结核、血友病等病史、鼻腔无异常分泌物。

　　伸舌居中：5、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块、发热，无头痛、头晕，外耳道，气管居中，甲状腺无肿大，肠鸣音约4-5次/分。

　　外生殖器及肛周未查。

　　脊柱和四肢无畸形。

　　既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，直径约3mm，对光反射灵敏，无畏寒、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血、发热，无咳嗽。

　　未就诊及治疗，移动性浊音阴性。

　　头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大。

　　定向力、糖尿病：原籍出生、长大、反跳痛，双肾区无叩击痛，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

　　未涉及疫水及传染病区。

　　食欲、睡眠尚正常。

　　双下肢无浮肿，肝右肋下2CM。

　　肝区轻度叩击痛，精神稍疲，步行入院、湿性啰音。

　　心界正常.25*10*12/L，无触痛，无咳嗽。

　　轻度贫血貌。

　　大。

　　腹平软、小便正常，无血尿、血便。

　　今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，HGB，自动体位，查体合作，心率80次/。

　　体格检查T36，双肺呼吸音清，双肺未闻及干。

　　无嗜酒史。

　　吸烟史6年，10支/天。

　　婚姻生育史。

　　颈静脉无怒张，颈软：118g/L、瘀斑，压之不褐色。

　　左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结、糖尿病，活动度正常、血友病及肿瘤等疾病：未婚、未育。

　　现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，RBC;70mmHg发育正常，生理反射存在，未引出病理征，脾肋下未及；分，表面皮肤无破溃展开

病历卡内容求解答

如果你不是专业的医生，你自己写的病历和专业医生写的会有很大的区别的，因为病历上面的内容有很多都是很专业的术语的，而且病历的书写也是很有规范的，评自己的想象力是写不出来的，而且自己写的没有法律效力，医生写的是有法律效力的，如果发生了医疗事故评病历医生要负法律责任的，当然这是我们都不愿意看到的！

医师实践技能考试中,中医、中西医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

　　第一章基本要求

　　　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　　　第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　　　第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　　　第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　　　第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

　　通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

　　　　第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　　　第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

　　　　第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

　　　　第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　　　第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

　　　　第十物樱一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　第二章门（急）诊病历书写要求及内容

　　　　第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

　　　　第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　　　第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历行蚂腔记录。

　　　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

　　　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　　　第十五条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　　　第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

　　第三章住院病历书写要求及内容

　　　　第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验档衫报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

　　　　第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　第十九条　入院记录的要求及内容：

　　　　（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

　　　　（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

　　　　（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

　　　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

　　　　（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

　　　　（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

　　　　（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

　　　　（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

　　　　（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

　　　　（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

　　　　（十）书写入院记录的医师签名。

　　　　第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

　　　　第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

　　　　第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

　　　　第二十三条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

　　第二十四条　病程记录的要求及内容：

　　　　（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

　　首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

　　诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

　　　　（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

　　由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

　　书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

　　对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

　　对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

　　对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

　　对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　　　（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

　　　　主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

　　内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

　　主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

　　科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

　　　　（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

　　　　（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

　　交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

　　交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

　　　　（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

　　包括转出记录和转入记录。

　　转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

　　转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

　　　　（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

　　　　交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

　　　　（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

　　内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

　　记录抢救时间应当具体到分钟。

　　　　（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

　　内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

　　申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

　　会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

　　　　（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

　　　　（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

　　　　（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

　　　　（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

　　特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

　　手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

　　　　（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

　　　　（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

　　　　第二十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

　　　　第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　　　第二十七条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

　　　　第二十八条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

　　内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

　　记录死亡时间应当具体到分钟。

　　　　第二十九条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

　　　　第三十条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

　　　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

　　　　医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

　　　　医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

　　　　一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

　　因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

　　抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

　　　　医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

　　　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

　　　　第三十一条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

　　　　第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

　　　　第三十三条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

　　　　一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

　　　　危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

　　危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

　　内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

　　记录时间应当具体到分钟。

　　　　采取中医护理措施应当体现辨证施护。

　　第四章其他

　　　　第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

　　　　第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

　　　　第三十六条　民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

　　　　第三十七条　本规范自2002年9月1日起施行。

　　国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。

　　[卫~生~网~校]。