大病历范文急求,哪里可以找到?
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大病历范文
主诉:全身皮肤散在瘀点2天。
现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常,无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史:原籍出生、长旦虚大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年,10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查
T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg
发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异悉晌常分泌物。
伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常,心率80次/分,律齐,模陆燃各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。
辅助检查
BLOODRT:WBC:12.1×10*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25×10*12/L,PLT:3×10*9/L。
初步诊断:
血小板减少查因
儿科大病历范文?
入院病历
姓名:性别:年龄:
籍贯:
病史陈述者:患儿母亲睁纯可靠程度:可靠
家长姓名:暂缺与患儿关系:母子
住址:湛江市遂溪县
入院日期2011-09-194:00pm
病史记录日期2011-09-194:00pm主诉:反复低热伴咳嗽20余天
现病史:患儿反复低热伴咳嗽20余天,发热体温多为37.5~37.9℃(腋温),最高达38.4℃,常于凌晨一时至七时体温上升,伴睡眠不佳,无盗汗,近3日来体温均低于37.6℃。
咳嗽常为单咳,有痰,不易咯出,偶伴轻度气促,无颜面及口周潮红、发绀。
患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院,所就诊医院不详,所用药物不详。
后(时间不详)有咳嗽症状,遂于2011-07-28开始服中药治疗,咳嗽症状消失。
患儿于20余日前悉漏咐发热伴咳嗽,继续服用中药治疗未见明显效果。
9月16日来我院门诊,予青霉素静注治疗3天。
9月18日解水样大便10余次,未服止泻药治疗,今晨泻止。
现为进一步治疗入院。
发病20余日来食欲尚可,9月18日解水样大便后食欲不振。
神志清,精神稍差,自主体位,步态稳。
无气喘,声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐,抽搐。
既往史
2岁前体健,2岁后易患感冒,3岁4个月患支气管炎1次,无气喘病史。
否认无麻疹、水痘等传染病史。
否认药物及食物等过敏史。
否认外伤手术史。
出生史:第一胎第一产,足月顺产,娩出时体重3.6kg,apgar评分10分,无窒息发绀,无畸形及出血。母妊娠期体健。
喂养史:未曾进母乳,生后即以牛乳、奶粉喂养,6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。
生长发育史:40天时有一次手震,后症状迅速自行消失。
搜饥4个月会叫妈,一岁15天会走,一岁两个月会发双音。
出牙时间不详,现乳牙16个。
中医病历书写范文
中医(中西医结合)病历书写范文
住院病历
姓名:.性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: .
婚况:未婚 职业:. 单位:.邮政编码:..
常住地址:...
入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时
病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后
主诉:反复发热、咳嗽5天
现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎培嫌病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血( ),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包敬中搭块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
二阴及亮拿排泄物:
二阴:前后二阴正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢:
脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock (-),Kernig(-)。
实验室检查:血分析:WBC12.6x10e9/L,GRANv.2%。
胸片示:双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史:反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
咽充血( ),双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查:血分析:WBC12.6x10e9/L,GRANv.2%,胸片示:双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断:咳嗽
风热型
西医诊断:急性支气管炎
实习医师:
住院医师:
谁有内科各科完整病历范文啊
(病历举例二:完整病历)
呼伦贝尔市第二人民医院
住院病历
科别结核内科住院号xxxxxxxxx
姓名×××性别男、√女年龄:xx岁婚姻:已、√未
籍贯贺基XXX自治区(省、市)XXX旗(县)民族:XX
工作单位或地址XXXXXX职业XXX
入院日期:200x年x月xx日xx时xx分
病史陈述者:患者可靠程度:可靠过敏史:XXX过敏
主诉:
现病史:
既往史
个人史
婚姻史
家族史(以上项目与住院志相同)
系统回顾
呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循环系统有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史。
消化系统有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、大握口干、多饮、多尿史,有无
性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力
障碍、感觉异常史等病史。
运动系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外
伤、骨折史等病史。
呼伦贝尔市第二人民医院
病历续页
科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX
体格检查
T:XX.x0C,P:XX次/分,R:xx次/分,BP:xxx/xxmmhg。
一般情况:发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、
强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),
神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合
皮肤及粘膜:颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,
有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;
如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
淋巴结:全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动
性、瘘管、疤痕等)。
头部:形态,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。
眼:眼睑(水肿、运动下垂),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),
角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),
扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤),
咽喉(色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
颈部:是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿
块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
胸部:胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),
有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
肺脏:视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤,呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第2页
呼伦贝尔市第二人民医院
病历续页
滚拍庆科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX
叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界及移动度。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩
擦音,语音传导(注意对称部位)等。
心脏:视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)
和心包摩擦感。
叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,
并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离,如下:
右侧(cm)肋间左侧(cm)
XXⅡXX
XXⅢ XX
XXⅣXX
XXⅤXX
锁骨中线距前正中线XXcm
听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔
马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包
摩擦音。
周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹部:视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),有无皮疹、条纹、疤痕、包块、
静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波。
触诊:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大
小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应
测量腹围。肝脏的大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左
叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有
无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
第3页
呼伦贝尔市第二人民医院
病历续页
科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX
叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
外生殖器及肛门:无特殊情况可以写未查;如有特殊情况应认真检查,并注明相
关情况。如为女性患者而又必需做妇科检查时,男医师检查必
有女医护人员陪同。
脊柱:有无畸形、压痛、叩击痛,活动度。
四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或
肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
神经系统:生理反射:腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,
膝腱反射,跟腱反射。
病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。脑膜刺激征:颈项强直,布
鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。必要
时做运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况:记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等。
实验室及特殊检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查
地点及日期;病理检查、影像检查应注明相应的检查号。
摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料综合摘要,重点突出阳性
发现,以提示诊断的根据。
初步诊断:按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊
断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
记录审阅者签名:签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上
级医师审阅、修改后签名。
(完)
第4页
中医门诊病历范文
门诊记录(一)
姓名
王福周
性别
男
年龄
43岁 门诊号910103
初诊记录
1991-1-3 隐清上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即灶尘前来院求诊。
脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。
体检 神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,兄空无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。
检验 血红蛋白88g/L,粪隐血试验 。
辨证分析
患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。
处理
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血:
云南白药0.5qid
白芨粉6g
bid
3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即
10%葡萄糖液500ml 雷尼替丁0.15g,静脉滴入
安络血注射液10mg肌注,bid
4.待床入院
初步诊断
1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)
眩晕(气血两亏)
2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血
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