急性阑尾炎病历书写有什么要求？

作者：靳鸿思时间：2023-07-23 14:27:28

导读：" 急性阑尾炎是一种常见的急性腹痛疾病，通常需要进行手术治疗。在病历书写中，准确记录患者的病史、体征和实验室检查结果是非常重要的，以便为医生做出正确的诊断和治疗决策。以下是关于急性阑尾炎病历书写的一些要求：。1.患者基本信息-记录患者的姓名、性别、年龄、住"

　　急性阑尾炎是一种常见的急性腹痛疾病，通常需要进行手术治疗。

　　在病历书写中，准确记录患者的病史、体征和实验室检查结果是非常重要的，以便为医生做出正确的诊断和治疗决策。

　　以下是关于急性阑尾炎病历书写的一些要求：。

1.患者基本信息

　　-记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

　　-记录入院日期和时间。

2.主诉和现病史

　　-记录患者的主诉，包括腹痛的发生时间、程度、部位和性质等。

　　-记录患者的现病史，包括是否伴有恶心、呕吐、发热等症状。

3.既往史

　　-记录患者的既往病史，包括有无类似腹痛病史、手术史、慢性疾病等。

4.体格检查

　　-记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

　　-描述腹部体格检查的结果，包括压痛点、反跳痛、肌紧张等。

5.实验室检查

　　-记录患者的血常规、尿常规、生化指标等实验室检查结果。

　　-描述急诊超声、腹部CT等影像学检查结果。

6.诊断和鉴别诊断

　　-根据患者的病史、体征和实验室检查结果，提出急性阑尾炎的诊断。

　　-针对与急性阑尾炎相似的其他疾病，进行鉴别诊断。

7.治疗和进展

　　-记录患者接受的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗等。

　　-描述患者的病情进展，包括手术后恢复情况等。

8.随访和预后

　　-记录患者的随访情况，包括随访时间、症状缓解情况等。

　　-预测患者的预后，包括术后并发症的风险等。

　　通过以上的要求，医生可以清晰地了解患者的病情和治疗过程，从而更好地为患者提供个体化的治疗方案。同时，规范的病历书写也有助于医疗机构的管理和医疗质量的提升。

谁知道阑尾炎出院记录该如何写?急

患者因右下腹疼痛.逐来我院检查.B超示:急性阑尾炎.逐转来XX科,于X月X日送入手术作阑尾切除术.经抗感染等对症支持治疗.现慎慧病情好转.今患者家属要求出院宽拦答．准予出院

可以抄病历上老师的手记或者病程记录．自己动下脑子加点上去就会很长了．不能写的那么简单代教老师会叼的．至于具体我就不写太多衡薯字了．

求急性阑尾炎大病历书写的范文

〔病例摘要〕

　　女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性亩运并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物缓毁，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L

　　，急收入院。

　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。

查体：T38.7℃,

P120次/分，BP

　　100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb

162g/L,

WBC

　　24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

〔分析〕

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

急性阑尾炎（化脓性）

(二)诊断依据

1.转移性右下腹痛

2.右下腹固定压痛、反跳痛

3.发热，白细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

1.急性胃肠炎、菌痢

2.尿路结石感染

3.急性盆腔炎扰耐备

三、进一步检查(4分)

1.复查大便常规，血常规

2.B

超：回盲区，阑尾形态

四、治疗原则(3分)

1.抗感染治疗

2.开腹探查、阑尾切除术

·[急]完整的阑尾炎病历范文

　　发热、伴转移性右下腹疼痛1天。

　　既往体健。粗扰

　　查体：T38.3度，神志清，痛苦貌，心肺（-），腹部紧张，右下腹麦氏岩神旦点压痛，轻度反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

初步诊断：

急性阑尾炎？

处理：

血常规

腹瞎梁透

右下腹B超

建议休息

患者要求保守治疗，

　　给予菌必治、左氧氟沙星治疗。

急性阑尾炎的整体护理病历

　　1.密切监测病情变化:定时监测生命体征并准确记录；加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征的变化，发现异常及时通知医师。

　　2.体位:全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成。

　　3.腹腔引流管的护理:阑尾切除术后较少留置引流管，只有在局部有脓肿或阑尾残端包埋不满意及处理困难时采用，目的在于引流脓液，或若有肠瘘形成，肠内容物可从引流管流出，一般在1周左右拔除。妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅；经常从近端至远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞；观察并记录引流液的颜色、性状及量。

　　4.饮食:肠蠕动恢复前暂禁食，在此期间可予静脉补液。肛门排气后，逐步恢复经口进食。

　　5.抗生素应用:术后应用有效抗生素，控制感染，防塌键裤止并发症发生。

　　6.活动:鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即下床活动，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。

　　7.并发症的护理:(1)出血:多因阑尾系膜的结扎线松脱而引团简起系膜血管出血。

　　表现为腹痛、腹胀和失血性休克等。

　　一旦发生出血，应立即输血、补液，紧急手术止血。

　　(2)切口感染:阑尾切除术后最常见的并发症，多见于化脓性或穿孔性阑尾炎。

　　表现为术后3日左右体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛，甚至出现波动等。

　　感染伤口先行试穿抽出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药。

　　(3)粘连性肠梗阻:与局部炎性渗出、手术损伤和术后长期卧床等因素有关，不完全梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻者亮饥则应手术治疗。