门诊病历书写范文：如何正确书写病历？

导读：" 门诊病历书写范文：如何正确书写病历？1.简介-门诊病历是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据，正确书写病历对于患者的诊疗效果和医疗质量有着至关重要的影响。-本文将从病历的基本结构、书写要求、注意事项等方面，给出一个范例，帮助医生正确书写门诊病历。2.病历的基本结"

门诊病历书写范文：如何正确书写病历？

1.简介

　　-门诊病历是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据，正确书写病历对于患者的诊疗效果和医疗质量有着至关重要的影响。

　　-本文将从病历的基本结构、书写要求、注意事项等方面，给出一个范例，帮助医生正确书写门诊病历。

2.病历的基本结构

　　-门诊病历通常由病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和医生签名等部分构成。

　　-病历首页应包括患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、主治医生等基本信息。

3.书写要求

　　-病历应使用工整、规范的书写，字迹清晰易读，避免使用涂改液。

　　-书写内容应准确、简明扼要，避免冗长的描述，重点突出患者的主要症状和体征。

　　-在书写过程中，应采用客观、中立的语言，避免主观臆断和情绪色彩的表达。

4.注意事项

　　-在记录主诉时，应详细询问患者的病情描述，包括症状的起始时间、发展过程、加重或缓解的因素等。

　　-现病史应详细记录患者的病情变化，包括症状的频率、持续时间和严重程度，以及可能的诱因和影响因素。

　　-既往史、个人史和家族史应慎重记录，避免遗漏重要信息，特别是与当前病情相关的疾病或病史。

　　-体格检查和辅助检查应准确记录所见，包括检查方法、结果和医生的判断。

5.范例：某患者门诊病历

　　-病历首页：姓名：李明，性别：男，年龄：45岁，就诊时间：2022年1月10日，主治医生：王医生。

　　-主诉：患者于近2个月来出现咳嗽、咳痰、气促等症状，加重时伴有胸闷、乏力。

　　-现病史：病情逐渐加重，咳嗽频率增加，咳痰黄稠，持续时间不等，有时伴有血丝，活动后气促明显加重。

　　-既往史：高血压病史5年，近期血压较平稳，无其他明显疾病。

　　-个人史：吸烟史20年，每日约20支，无饮酒史。

　　-家族史：无明显家族遗传病史。

　　-体格检查：体温：36.8℃，呼吸频率：20次/分钟，血压：140/90mmHg，心率：80次/分钟，肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。

　　-辅助检查：胸部X线显示右上肺段病变，血常规、血气分析等待结果。

　　-诊断：急性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重。

　　-治疗计划：给予抗生素治疗，支持性治疗，注意休息，避免诱因，复查血气分析、胸部X线等。

　　-医生签名：王医生。

6.结论

　　-正确书写门诊病历是提高医疗质量的重要环节，医生应严格按照规范要求进行书写，避免遗漏重要信息，确保病历的准确性和完整性。通过范例的参考，相信医生们能够更好地书写病历，为患者的诊疗提供更好的支持和指导。

门诊病历书写范文

　　门诊病历书写格式及内容要求

　　一、门诊病历书写的一般要求

　　　　(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

　　　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

　　　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。

　　文字上要简明扼要。

　　要求使用医学术语。

　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

　　　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　　　(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

　　　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

　　　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

　　　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

　　　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

　　二、门诊病历书写的基木格式

　　　　(一)、就诊日期、科室。

　　(二)、主诉：

　　(二)、现病史;

　　(四)、既往病史：，

　　(五)、查体和专科情况：

　　(六)、没棚差辅助检查结果：

　　　　(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

　　(八)、诊治意见;

　　　　(九)、医师签名。

　　三、初诊病历记录要求

　　　　(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

　　　　(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

　　　　(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。

　　内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果和空。

　　因何来门诊就诊。

　　要求突出重点和特点。

　　　　(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

　　　　(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

　　(六)、诊断：

　　　　1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

　　　　2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

　　(七)、处理意见：

　　1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

　　2、记录所采取的各种治疗措施;

　　3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

　　4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;

　　　　5、记录向患者交待的重要注意事项。

　　　　6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

　　　　(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

　　四、复诊病历记录要求

　　　　(一)、一般项目：就诊日期、科别。

　　　　(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;

　　　　“病史同前”。

　　　　(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

　　　　(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

　　　　(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

　　　　(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

　　(七)、处理意见：

　　1、对进行有创检查、门枯皮诊手术病人必须有：

　　(1)、患者及家属的知情同意并签名;

　　(2)、术前常规检查齐备;

　　　　(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

　　　　2、余栗求同初诊病历。

　　　　(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

　　门(急)诊病历的写法

　　　　门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

　　　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

　　　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

　　　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

　　包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

　　初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

　　对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.。

　　　　4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

　　　　5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

　　　　6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

　　　　7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

　　门诊病历范文

　　姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

　　初诊记录

　　xxxx年xx月XX8

　　　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

　　　　自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

　　伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。

　　无发热、黄疽、呕血及黑便史。

　　近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

　　　　过去健康，无肝病及胃病史。

　　　　体检：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎

　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

　　3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

　　医师签名：xxx

　　复诊记录

　　xxx年xx月xx日

　　　　病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

　　　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

　　处理：

　　1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

　　3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

医师签名：xxx

门诊病历怎么写

病历书写

　　1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

　　2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　3、门诊帆稿手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

扩展资料：

　　1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

　　3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状册液、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

　　不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹态姿孝。

　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

参考资料来源：

百度百科-病历书写基本规范

门诊病历应该怎样书写?

　　门诊病历病史主要采集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。

　　入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：1、起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。

　　2、主要症状的发生、发展情况：按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止，包括症状的性质、部位、程序、持续时间、缓解或加剧的因素等。

　　3、伴随症状乎首晌：注意伴随症状与主要症状的相互关系及其发生的时间、特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

　　4、诊疗经过：曾在何时何地就诊，诊断什么病，做过什么重要检查，结果如何；接受过什么治疗，疗效如何。

　　5、一般情况：简要记录发病以来的精神，食欲、睡眠、二便等变化。

　　既往史主要记录从出生至此次患病以前的情况，与现病史无关者可以从简，包括：1、过去一般健康情况：是否多病、体弱？劳动力如何？2、传染病、地方病、寄生虫病病史：按患病先岁锋后逐一记录疾病名称、患病日期，症状芹晌经过，治疗情况，并发症，后遗症等。

　　3、预防接种及传染病接触史：预防接种的日期，种类。

　　如怀疑患者可能为某种传染病，应详细询问及记录是否与相同疾病患者有过接触。

　　4、外伤及手术史：发生的时间、经过及其后果。

　　5、过敏史：有关药物、食物或特殊物质过敏及过敏性疾病史。

　　6、系统回顾：按下列各系统列出的基本内容逐项询问，如果有阳性发现，应详述发生时间、经过、治疗及效果。

　　凡病人自述的病名应加引号。

　　（1）五官：畏光、眼痛、耳鸣、流脓、鼻衄、鼻阻、牙痛、龈血、咽痛、声嘶等。

　　（2）呼吸系：慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、气喘、盗汗、发热等。

　　（3）循环系：心累、心悸、气促、紫绀、浮肿、胸闷、胸痛、血压高等。

　　（4）消化系：恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻、反酸、嗳气、黄疸、血便等。

　　（5）泌尿生殖系：腰痛、尿痛、尿频、尿急、血尿、脓尿、排尿困难、夜尿频多、阴部瘙痒、溃烂等。

　　（6）血液系：龈血、鼻衄、淤点、紫癜、血肿、淋巴结肿大等。

　　（7）内分泌代谢系：怕冷、怕热、食亢、消瘦、多饮、多尿。

　　毛发脱落、性欲减退。

　　（8）骨关节系：红肿、疼痛、畸形、瘘管、动作受限等。

　　（9）神经精神系：抽搐、瘫痪、惊厥、昏迷、精神错乱等。

门诊病历诊断书怎么写?

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）.其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等

　　.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征.③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样.④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等.

　　（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复做仿液检查,并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查.三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视.与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历.

（4）每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间.

（5）请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名.

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见.

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时大哪,由医师填写住院证.

（纯物8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要.

门诊病历书写范文 病历书写范文_门诊病历书写

住院病历书写的范文

　　体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点：望神。

　　舌红，苔白.性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。

　　出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。

　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

　　咽充血（ ），双扁桃体II°大。

　　双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRANv.2%，胸片示：双肺支气管感染。

　　入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：，无压痛：无肿大或结节。

　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。

　　舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。

　　胸部。

　　颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。

　　头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　胸片示：双肺支气管感染。

　　辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

　　缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉。

　　浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史：视诊，语言强弱适中，咳嗽；分R20次/。

　　腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分bp整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理：二阴。

　　肺与脾密切相关，表情正常。

　　望色：正常面容。

　　肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作.6x10e9/L,GRANv,Gordon（-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。

　　望形：发育正常：感觉.5mm..。

　　既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。

　　甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

　　股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：无毛细血管搏动征：5岁民族：，无呃逆，无皮疹：胸廓：2002年4月13日10时病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。

　　皮肤。

　　二阴及排泄物、疼痛、压痛.2%，心率92次/。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂：1.病史：神志清楚，精神疲倦：头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。

　　声音：语言清晰。

　　眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。

　　耳；分，语音传导无升源扒异常。

　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：Hoffmann（-)。

　　乳房.出裂缺生地。

　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。

　　膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、吵昌骨折。

　　态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。

　　望态。

　　西医诊断依据.5cm。

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。

　　脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史：形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。

　　脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞.入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间。

　　无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　心。

　　心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。

　　四肢：肌力，Babinski（-)：未触及。

　　神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天现病史、溃疡，咽充血（ ），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。

　　叩诊，腠理开合失度，可致发热。

　　关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉：：脉浮数：家族史：父母健康。

　　血管，咳嗽。

　　鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹，Chaddock（-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　触诊：腹部柔软。

　　否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右...

你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！

1：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字/、患者的口腔卫生习惯，其他与治疗相关的像是心脏病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史，可能有多个诊断、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史、3这样写下去处置、糖尿病、时间现病史，其他就写否认特殊诊断：写在右侧、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有：药敏史一定要写、2：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎：根据诊断写出治疗的顺序：有关主诉的病程发展，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计主诉、妊辰期龈炎：一定要有部位、症状，没特殊的情况就写无特殊全身病史...

尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写

　　下载地址：Stoyack的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。

　　2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。

　　方法：＂单机病案管理＂菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol Del组合键删除。

　　3、软件开发环境：WinXP SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。

　　2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。

　　优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。

　　B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。

　　3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。

　　4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。

　　病历生成窗口中，Ctl A组合键为全部选中，Ctl C为复制，Ctl V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。

　　5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

有谁知道皮肤科门诊病历的书写规范

　　听诊：肠蠕动3~4/，睫毛无倒生；min，如右表，检查合作。

　　皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。

　　检验及其他检查血像：红细胞计数4*1012/L(400万)，血红蛋白125g/，无皮疹，加压有凹陷，身高162cm;10.7kPa，于停经24周来院产前检查，血压16/、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史主诉停经41 5周，健在。

　　母60岁，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动、黄染、紫癜，先露头-2，有高血压病史10多年，最高达26.6/17，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，血压22.7/14，预产期1991-4-19。

　　28~30婚产史27岁结婚。

　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，先露头、全腹无压痛，白细胞计数9.6*109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及气喘史。

　　循环系：无心慌、气急；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动。

　　患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失，供史不详。

　　系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、脱位及骨折史。

　　外伤及手术史，舌无震颤，伸舌居中、反酸、喛气。

　　颈部对称；A2，未闻及杂音，无心包摩擦音，平时波动于16~18.7/10：心尖搏动在第5肋间、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张，质软，宫口未开。

　　兄妹各一，均健康。

　　否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查一般情况体温36.7℃.7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头晕、昏厥，无流产，溃疡及异常分泌物。

　　肛门未见裂创。

　　近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕、压痛，发黑有光泽，分布均匀，经卧床休息后，稍有好转，各鼻窦无压痛。

　　口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强.03：无。

　　二头肌腱反射、腹壁反射，加重1小时，糖，无急、慢性腹痛史。

　　无头昏、头痛.7/，镜检无异常，结膜无充血水肿、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛、右心界正常，巩膜无黄染，无触痛，肋间平坦，运动正常；12kPa，无外伤。

　　末次月经1991-7-12：无个人史生于上海，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性、瘘管、皮疹、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动。

　　今晨5时头痛、头晕加重.5Ⅴ8，脉搏90/min，呼吸18/，肋弓角约90°。

　　中毒及药物等过敏史.8℃，自服感冒冲剂，头痛、头晕2天；四肢无畸形：无畸形，神志清晰，应答切题。

　　停经4月左右有胎动感。

　　停经5月时感冒发热1天，体温37，无眼花，未见异常。

　　肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；110mmHg），下肢水肿 ，尿蛋白 ，立即收容入院。

　　4月28日第7次检查，血压17。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形。

　　粪黄软。

　　神经系四肢运动及感觉良好，每日一次，小便量少：近两年偶有胃部不适：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。

　　小结患者女性，28岁，停经41 5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。

　　停经后发现血压高已13周。

　　以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。

　　入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。

　　宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿 ，血红蛋白125g/L。

　　初步诊断1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门外阴发育正常，无过度回响及移动性浊音，悬雍垂居中.0Ⅲ4，最高达18、心慌病史。

　　大便正常，肝肋缘下未触及；桡动脉搏动正常、皮疹病史。

　　过去史平时身体健康、出血，乳突无压痛，听力正常：左、无外痔；股动脉及肱动脉无枪击音，P2>，心前区无膨隆。

　　触诊.0Ⅱ2.7/9.0Ⅳ6，律齐，各瓣音区心音正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好，到过北京、南京，无脓性分泌物。

　　咽后壁无充血、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍，3天治愈。

　　停经后无阴道流血。

　　消化系。

　　口腔粘膜无出血及溃疡。

　　扁桃体不肿大：呼气无臭味，营养良好，平卧位，表情安静，甲状腺不肿大。

　　胸部胸廓形状正常，双侧对称；L,3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

　　否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗。

　　否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

　　无烟酒嗜好。

　　月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。

　　眼部：大小正常，下肢水肿明显。

　　经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

　　锁骨中线距前正中线9cm。

　　右（cm）肋间左（cm）2，体重75kg。

　　发育正常。

　　现病史患者末次月经去年7月12日，并感下腹胀痛，急诊检查血压22;min.52.5听诊：心率90/、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史、早产史，无干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏视诊：未见心尖搏动，无红肿，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，镜检无特殊，无摩擦感。

　　叩诊，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病。

　　丈夫30岁。

　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm、规则；估计胎儿体重3600g。

　　直肠指诊宫颈30%消失。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对...

自己如何写病历

问题一：如何写好病历？写病例要注意以下方面：

1.要客观真实

　　首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

　　最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要弯锋进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式

　　另一方面，客观意味着不能曲解事实。

　　容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。

　　保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

　　另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2.要具体详细

　　这影响到每一个环节。

　　再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。

　　在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。

　　不相信再看下面这个。

　　以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。

　　对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被埋拦晌遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。

　　另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

　　到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。

　　跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

　　用药治疗经过也一样。首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

　　最后，每个科都有标准模板以外的内容衡烂，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3.要高度提炼

　　太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。

　　有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。

　　如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。

　　这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超......>>。

　　问题二：完整病例怎么写病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

　　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　问题三：个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生，让他帮你写一份申请给医院病案室，复印一份你的病例资料给你，这个比较简单，通常弄好医生会给你，只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室，根据自己住院时的病例号（或病案号）调取你的病例，在病案室打印带走，这个要自己拍腿哦。

　　问题四：假病历怎么写病历分住院病历和门诊病历，不知道你要写哪种，如果是门诊病历就简单了，找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成，过住院病历，劝你别弄了，没戏，如果不信去医院厕所墙上贴的，上当一次就知道了。